1、暴发性流行性脑脊髓膜炎 北京儿童医院感染科 张桂芳 病例1 患儿，男，3岁 患儿于入院前18小时开始发热，T38.5 C，精神稍差，伴呕吐3次/共，非喷射性，为胃内容物。2小时左右呈嗜睡状态。到当地医院诊为上感，肌注退热剂等治疗，不见好转，来我院门诊查WBC 13000/mm。N 75%诊为“急性感染”予静脉头孢曲松2克静点回家。入院前4小时患儿出现抽搐，表现为四肢发紧，牙关紧闭，约3-4分钟自行缓解，共发作3次。再来我院门诊给予鲁米那0.1肌注。20%甘露醇75ml静滴，头孢曲松2克静滴病情不见好转。继之约入院前2小时进入昏迷状态，门诊以“脑炎”收入院。既往史：体健，否认高热惊厥病史，注射过
2、流脑疫苗。否认传染病接触史，无外伤史，患儿为第二胎第二产，母孕期有高血压病史。第一胎为10岁女孩，体健。查体：R26次/分 BP 135/90mmHg,发育营养一般，五官端正，无颅神经障碍，深昏迷状态，压眶无反应，呼吸节律不整，呈双吸气。全身皮肤未见黄染皮疹及出血点。浅表淋巴结不大。头颅外观正常，无外伤痕迹，双眼睑闭合不全，眼球固定。双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，颈无抵抗，双肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。四肢肌张力高，腹壁、提睾反射均消失。双膝反射未引出。双巴氏征（+），布氏征阴性，克氏征（+）实验室检查：WBC:13000/mm ，N 78%，L 22
3、%，Hb 13g/L Plt：390109/L 支原体抗体阴性。血糖149mmol/l，余血生化均正常，尿糖+，尿酮体+；脑脊液清亮，压力60滴/分，常规及生化均正常。CT:第五脑室形成，余未发现异常。EKG：窦行心动过速，ST-T改变。胸片：双肺纹理多，模糊 脑血流图：脑血流呈单纯脉冲型血流改变 （严重颅内高压）病例2 患儿，男，3个半月 主因“发热10小时，皮疹6小时”入院 患儿于入院前10小时无诱因高热，体温39.5左右，伴轻咳，到当地医院就诊为“上感”，给予安痛定肌注2次，体温略有下降，但很快回升，来我院 门诊诊为“气管炎”给予罗士芬0.5g静点后，返家途中发现全身皮肤出现大小不等红色
4、皮疹，再次来我院，以“暴发型流脑”收入院。病后患儿烦躁、拒乳，尿量少。入院查体 T39 ，P200次/分，R60次/分，面色潮红，精神反应极差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇无发绀，前囟饱满，全身少汗散在出血点，心率200次分，心音低钝，肝脾触诊不满意，四肢皮温稍凉，无发绀，无脑膜刺激征，入院后4小时患儿体温持续39，抽搐1次，且皮肤迅速出现广泛瘀点并迅速扩大融合为大片瘀斑，呼吸更加急促，唇周及肢端轻度发绀，湿凉，无尿，神志不清，心率200次/分，四肢肌张力高，颈强直，双侧瞳孔不等大，急查血小板进行性下降达70109/L，入院后10小时，呼吸节律不整，双瞳孔固定散大，光反射消失，考虑小脑幕切迹疝
5、可能性，体温39降至35，深昏迷死亡。病例3 孙世博，男，1岁6月 主因“发热呕吐10小时，伴皮疹5小时”于2004.8.11.9Am入院 入院前10小时无诱因发热，体温最高39.5，无腹泻、皮疹，伴呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，达10余次，到当地医院化验WBC 4.5109/L，N47，给予安痛定肌注1小时后体温下降又回升，来我院 门诊诊为“上感”给予口服抗生素后回家。约入院前5小时，家长发现患儿颜面少许皮疹，逐渐增多，约1-2小时左右皮疹波及全身，伴有烦躁，易哭闹。再次来我院门诊化验血常规11.7109/L，N37.2，Hb12g/L，Plt29 109/L。以“暴发型流脑”收入院。病后患
6、儿烦躁，易哭闹，小便量明显减少，稀便1次，无脓血。既往史：体健，未接种流脑疫苗 入院时查体 T37 ，P206次/分，R69次/分，BP88/33mmHg，神志不清，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，D3mm，对光反射迟钝，面色苍灰，全身皮肤散在瘀点及瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及少许干鸣，无湿罗音，心率206次分，心音低钝，腹软，肝肋下2.0cm，四肢皮温低，末梢发绀，颈抵抗可疑，布氏征（），克氏征（）。实验室检查：1.WBC 11.7109/L，N37.2，Hb12g/dL，Plt29 109/L，PT 82.2S，纤维蛋白原0.6g/L；2.WBC 4.7109/L，N30.9，Hb4.2g/dL，
7、Plt 1 109/L，PT 94.6S，纤维蛋白原0.6g/L.病例4 患儿，男，2岁6月 主因“发热伴抽搐8小时，皮肤瘀斑2小时，昏迷1小时”入院 患儿于8小时前开始发热，体温39，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表现四肢抖动，双目上吊，口吐白沫，呼之不应，持续2-3分钟，自行缓解后入睡，醒后精神差，体温又升至39.5左右，到水利医院，化验WBC 5.7109/L，N57.9，Hb 12g/dL，Plt 263109/mm3，肌注退热剂后体温略有下降返家，入院前2小时，发现患儿颈部有皮疹，精神差，呼之不应，来我院急诊室，以“暴发型流脑”收入院。病后患儿未进食，未排大小便 既往史：体健，无流脑接触
8、史，未接种流脑疫苗 入院查体 T38 ，P220次/分，R60次/分，BP40/20mmHg，一般情况差，深昏迷状，全身皮肤发花，可见散在出血点、瘀斑，双膝双肘关节以下厥冷，双瞳孔等大等圆，对光反射消失，面色青灰，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率220次分，心音低钝，未闻及杂音，腹平坦，肠鸣音减弱，肝肋下3.0cm，剑下4.0cm，质软，边锐，脾未及，脑膜刺激征（），双巴氏征（）四肢肌张力低，双膝腱反射消失。实验室检查：门诊化验WBC 6.2109/L，N67.3，Hb 12.7g/dL，Plt 195 109/L，瘀点涂片找到G-双球菌 病例2病理尸检结果 脑膜血管高度扩张、淤血，并见纤维蛋白
9、性血栓，蛛网膜下腔中等量清亮液体。镜检：脑膜血管高度扩张、淤血，并见纤维蛋白性血栓，蛛网膜下腔纤维蛋白和中性粒细胞渗出，脑实质血管周围间隙加宽，血管内皮细胞肿胀，可见纤维蛋白，神经细胞变性、肿胀，偶见坏死及噬神经现象。双侧肾上腺广泛出血坏死。双肺淤、水肿，肺微血管内可见纤维蛋白性血栓。肝，肾淤血，细胞水肿，肾髓质广泛出血。心脏，脾脏，胰脏及胃肠等器官未见明显异常。3肾上腺出血肾上腺出血 概 述 流脑是一个全球性疾病，虽然经过普种流脑减毒活疫苗，发病率有所下降。但近几年又有上升趋势。根据脑膜炎双球菌夹膜多糖的不同可分为A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13个血清群。概
10、 述 大多数侵入性脑膜炎球菌性疾病的病例由A、B、C群所致，其他血清型偶可致散发病例，我国以A群为主，其他群散发，但近年B群有上升趋势。我国3个年代流行菌株血清群百分率%年份（年）A群 B群 19751982 96.9 2.3 19841989 89.8 10.2 1990年以后 61.7 38.2 摘自中国预防医学科学院流行病微生物研究所资料 概述 我院20002004年8月共收治流脑134例，其中暴发性流脑36例，死亡8例。我院20002004年收治情况 年份年 普通型 暴发型 2000 3 0 2001 23 8 2002 32 10 2003 38 8 2004 38 10 我院200
11、02004.8收治情况（例数）0 05 510101515202025253030353540402000年2000年2001年2001年2002年2002年2003年2003年2004年2004年普通型普通型暴发型暴发型流脑的皮疹特点 只有70%的患儿出现 初呈针尖大小，为红色充血性，很快扩大融合成大片，紫红色，分布不均，大小不等，常先从肩、肘、臀等皮肤受压部位，病情危重时，瘀点数小时波及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一条紫裤子，带了一个紫帽子。41112810暴发型流脑的特点 起病急骤，进展快，病情险恶，其发病率有逐年增多趋势。早期诊断和合理治疗是降低病死率的关键。134例流脑发病特点（20
12、002004.8）流脑的发病季节 25月份 610月份 111月份 总数 92 14 28 暴脑 25 3 8 流脑的发病年龄 6m 7m3y 36y 6y 总数 11 58 17 48 暴脑 4 19 8 5 36例暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿例暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿 主要症状、体征、出现率及分型构成主要症状、体征、出现率及分型构成 n%症状症状 发热发热39以上以上 36 100 面色苍白发灰面色苍白发灰 36 100 皮肤瘀点及瘀斑皮肤瘀点及瘀斑 35 97.2 头痛呕吐头痛呕吐 28 77.7 昏迷昏迷 28 77.7 惊厥惊厥 16 44 体征体征 血压下降血压下降 26(其中其中
13、3例为例为0)72 血压增高血压增高 5 13.8 前囱饱满前囱饱满 19 52 瞳孔不等大瞳孔不等大 8 22.2 心率增快至心率增快至160次次/分分 32 88.8 肺内闻细湿罗音肺内闻细湿罗音 8 22.2 肝大肝大 30 83 脾大脾大 2 5 脑膜刺激征脑膜刺激征(+)28 77.7 分型分型 休克型休克型 5 5 脑水肿型脑水肿型 6 16.6 混合型混合型 25 69.4 暴发型流行性脑脊髓膜炎早期诊断 年长儿症状较典型，早期即有发热、头痛、呕吐、惊厥表现，但小婴儿早期临床表现不典型，早期诊断十分困难。从我院经验及近5年来暴发型流行性脑脊髓膜炎的发病特点，总结如下。暴脑的早期诊
14、断 冬末春初为流行季节，患儿常以呼吸道及消化道症状就诊，若发热伴有头痛、呕吐、精神差、面色苍白、发灰等重症感染征象，应密切观察病情变化。若患儿呈不明原因的重症感染征象，并有周围循环障碍的表现，如尿少、四肢末端发凉发绀、呼吸及心率增快，应密切观察生命体征。暴脑的早期诊断 95%的暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿在病后12小时内迅速出现瘀点、瘀斑，并融合成片，流行季节应注意皮疹。无原发感染灶，不明原因白细胞和CRP迅速上升。在流行季节，若遇有原因不明的休克或脑水肿等重症患儿，虽无皮肤出血点，亦应考虑到暴发型流脑的可能。8例死亡暴脑病情进展情况 姓名 性别 年龄 病程 T R P BP WBC N Hb
15、Pt 尿量 CRP PT Fib 涂片找菌（h）次/分 次/分 mmHg 10109/L G/L 10109/L ml Mg/dl 秒 g/L 张鹏 男 3y 18 37.5 26 90 135/90 13 78 130 390 50 17+16死亡 贲子豪 男 3m 10 39 60 200 7.0 40 120 150 少尿 8+10死亡 张京伟 男 4y 17 36.8 58 188 89/48 8.9 74 121 62 少尿 160 25.5+1 200 57.2 73.1 88 45 杨严 女 6m 11 37 56 202 31/26 8.42 68.2 98 52 无尿 8 3
16、0 0.4+11 2.6 45.2 83 25 2.4 40 9 孙世博 男 1y6m 10 37 69 206 88/33 11.7 37.2 120 29 5 65 66 0.3+6 4.7 30.9 42 1 48 丁乐心 男 6m 17 40 40 188 60/40 8.2 57.7 120 302 少尿 8 82.2 0.6+16 94.6 0.6 张亚凇 男 1y 15 37.3 35 170 80/52 8.6 53.3 120 101 少尿 8 22.2 1.83-7.3 103 50 24.3 22.4 69 87 11 36.3 赖缓杰 男 2y6m 8 38 60 220 40/20 6.2 67.3 127 195 少尿 28.1 1.94+6 11.7 48 141 119 31.1 1.07 16.3 63 11.3 61 8例死亡的病例原因分析 就诊偏晚,另外3例均为初诊来我院,但因症状不典型，门诊诊为“上感”、“气管炎”、“急性感染”，输液后回家数小时以后出现大片瘀点、瘀斑，再次入院时，已发生DIC，病情危重，丧失抢救时机。白细胞低于5109/mm3,