1、 连云港市中医院急诊科 刁井地 2015-6 中东呼吸综合征中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）内容提要 MERS概况 MERS流行病学 MERS临床表现 MERS实验室检测 MERS诊断 MERS治疗 MERS出院标准 MERS预防和控制 3 一、一、MERSMERS概括概括 2012年6月13日，沙特诊断首例中东呼吸综合征。追溯调查，2012年3月该病就已经在中东存在。截止2015年5月16日，全球报告1142例确诊病例，其中465例(41.6%)死亡。1117（97.8%）的病例发生在中东。20多个国家有病例报告，均和中东有流行病学
2、关联，中东以外地区尚为发现原发感染病例。截止2015年6月24日，韩国卫生福祉部通告该国确诊病例179人，其中27（15.1%）例死亡。2015年5月26日进入我国广东省惠州市的一名韩国人被确诊为中国首例输入性中东呼吸综合征病例。6 二、流行病学二、流行病学 传染源：骆驼、蝙蝠？传播途径：气溶胶、密切接触传播。粪-口传播？接触污染物传播？易感人群：各年龄段均可发病。合并基础疾病者，易进展为重症。7 二、流行病学二、流行病学 1 沙特一起医院感染暴发沙特一起医院感染暴发 共共23例感染例感染 密切接触者：密切接触者：217 例家庭成员（例家庭成员（5个家庭成员中个家庭成员中3例确诊）。例确诊）。
3、超过超过200 名医护人员（名医护人员（2名感染）。名感染）。2 韩国一起医院感染暴发韩国一起医院感染暴发 三星首尔医院由于管理疏忽三星首尔医院由于管理疏忽，疫情防控出现大漏洞疫情防控出现大漏洞，致使疫情以该医院急诊室为致使疫情以该医院急诊室为源头形成暴发源头形成暴发，进一半中东呼吸综合征确诊患者在该院染病进一半中东呼吸综合征确诊患者在该院染病。8 三、临床表现三、临床表现 潜伏期：2-14天 以急性呼吸道感染为主要表现，起病急，体温高达39-40度，可伴有畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。部分病例以腹泻等非典型临床表现为首发症状。在肺炎基础上，临床病
4、变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或MODS，特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情较轻。病程第7天（入院时）发病第9天 10 三、临床表现三、临床表现 存在下列危险因素时易出现严重并发症：男性。年龄大于60岁。合并其它疾病，如糖尿病、高血压、哮喘、缺血性心脏病、免疫系统缺陷和终末期肾脏病。维持性血液透析患者。11 四、实验室检测四、实验室检测 血常规、生化等常规实验室检测缺乏特异性，可有淋巴细胞、血小板减少，ALT、AST等升高。12 四、实验室检测四、实验室检测 病原学相关检查：病毒分离。病毒核酸检测。血清MERS-CoV抗体 留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰
5、或肺组织、血液和粪便）进行检测，以下呼吸道标本阳性检出率最高。13 五、诊断五、诊断 疑似病例疑似病例 符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。流行病学史：发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，（体温38）伴呼吸道症状 14 五、诊断五、诊断 临床诊断病例临床诊断病例 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。15 五、诊断五、诊断 确诊病例确诊病例 疑似和临床诊断病
6、例具备下述4项之一：至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。16 五、诊断五、诊断 无症状感染者无症状感染者 无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。17 六、治疗六、治疗 对症支持治疗。无明确有效的抗病毒治疗。病程早期 呼吸道隔离。休息。缓解紧张心态。密切监测病情变化。18 六、治六、治 疗疗 抗病毒治疗（宜在发病早期应用）体外实验证实，利巴韦林联合干扰素-2b有明显的抗病毒效应。临床研究显示，利巴韦林联合干扰素-2a，可以改善14天生存率
7、，但是对28天生存率无显著影响。研制中 抗CD26单克隆抗体 -2F9 -YS110 -m336 人微小RNAs 19 六、治六、治 疗疗 抗菌药物和液体管理：合并细菌感染，给予经验性抗生素治疗。合并SARI但没有休克证据时给予保守的液体管理。20 六、治疗六、治疗 SARI/ARDS患者氧疗：出现严重呼吸衰竭，低氧血症（SpO290%）和休克患者给予氧疗。氧流量起始给予5L/min，SpO290%，妊娠患者目标为SpO292-95%。尽早给予机械通气。肺保护策略。21 六、治疗六、治疗 不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良时件：机会性感染。缺血性坏死。医院获得性感染。病毒复制。22 七、出院
8、标准七、出院标准 体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续2次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。八、MERS 的防控 MERS相关知识（旅行提示）手的清洗消毒 人员密切或空气不流通处戴口罩 避免骑乘或接触骆驼 避免接触发热呼吸道病例 探视病人做好个人防护（口罩、手套等）不饮用未经消毒的骆驼奶（或尿）不食用未煮熟的骆驼肉或其制品 八、MERS 的防控-医务人员的防护 1.医务人员应当按照标准预防和额外预防（飞沫预防+接触预防）相结合的原则，遵循医院隔离技术规范的有关要求，正确选择并穿脱防护用品。2医务人员应掌握防护用品选择的指征及使用方法，并能正确且熟练地穿脱防护用品。3.医务人员使
9、用的防护用品应当符合国家有关标准。4.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。八、MERS的防控-患者的管理 1.应当对疑似、临床诊断或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。2.患者转运和接触非感染者时，如病情允许应当戴外科口罩；对患者进行咳嗽注意事项（咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手）和手卫生的宣传教育。3.未解除隔离的患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。密接者追踪管理 密切接触者 诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员 在确
10、诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员 现场调查人员调查后经评估认为符合条件的人员 判定为密切接触者 采集呼吸道标本和双份血清标本 第一份血清标本应当尽可能在末次暴露后7天内采集，第二份血清标本间隔3-4周后采集 判断密切接触者注意事项 时间 与患者接触的时间长短 空间 与患者相处的地点、空间大小、是否密闭、通风情况等 距离 与患者接触时是否直接接触患者身体或物品、距离远近程度 接触的方式 是否可能接触患者的分泌物、排泄物 状态 与患者接触时是否有个人防护措施 患者情况 是否有咳嗽等促进传播的临床表现、是否有传染性、传染性强弱 如何研判医务人员是否有效防
11、护 WHO及其他国家对MERS-CoV密切接触者的定义 确诊病例、临床诊断病例的密切接触者 隔离医学观察 期限：与病例末次接触后14天 内容：每日至少进行2次体温测定；询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展 执行：属地县区级卫生计生行政部门组织、协调 疑似病例的密切接触者 及时进行登记并开展健康随访 告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状，要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。观察期内 出现发热、咳嗽、腹泻等临床症状时，立即将其转送至当地的定点医观察期疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗；确诊MERS，按病例管理 排除MERS，则按原来的医学观察期开展医学观察。解除隔离 医学观察期满，未出现临床症状 其接触的疑似病例排除MERS-CoV感染 做好病例管理 临床诊断和确诊病例 隔离治疗 参与救治的医护人员实施有效防护措施 标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防 疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒。出院标本（病原学）间隔24h，联系两次核酸检测阴性