1、正性肌力药和血管扩张药正性肌力药和血管扩张药在心血管围术期的应用在心血管围术期的应用 首都医科大学附属安贞医院麻醉科首都医科大学附属安贞医院麻醉科 卿恩明卿恩明 前前 言言 受体学说受体学说 机体在正常情况下，通过神经和体液机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身调节来对自身组织、器官的血流灌注组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。要。重要因素就是受体作用原理。1948年年Ahguist发表受体学说，使机发表受体学说，使机体调节作用原理翻开了新的一页。受体调节作用原理翻开了新的一页。受体是存于神经末梢突触膜
2、上，它可和体是存于神经末梢突触膜上，它可和神经介质结合产生一系列变化，如神经介质结合产生一系列变化，如ATP生成及生成及Ca2+内流。内流。心脏心脏 交感神经交感神经、和多巴胺受体和多巴胺受体 副交感神经副交感神经M M受体（心房肌、房受体（心房肌、房室结、束分布多）室结、束分布多）临床上所用的正性肌力药，大部分是临床上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的通过交感神经受体，起作用的拟拟交感神经类正性肌力药。交感神经类正性肌力药。它们通过两种途径作用于交感神经它们通过两种途径作用于交感神经 1、刺激交感神经节后神经元，使末梢、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末
3、梢对突触释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。间隙吸收儿茶酚胺。2、直接作用于交感神经受体，完成正、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。性肌力作用。非拟交感神经正性肌力药非拟交感神经正性肌力药 如洋地黄如洋地黄抑制抑制Na+/k+ATP酶，使酶，使心肌细胞内心肌细胞内Na+升高，从而使细胞内升高，从而使细胞内Na+和细胞外和细胞外Ca2+交换，导致交换，导致Ca2+内流，内流，起到强心作用。起到强心作用。对应用心血管活性药物的建议对应用心血管活性药物的建议 实施：直接动脉压监测实施：直接动脉压监测 意义：药物应用有效性和安全性意义：药物应用有效性和安全性 一 正性肌力药（一）
4、（一）正性肌力药的种类正性肌力药的种类 1拟交感类药：拟交感类药：（1）儿茶酚胺类儿茶酚胺类：肾上腺素（肾上腺素（Adrenaline)异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline)多巴胺多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明多培沙明(Dopexamine)（2）非儿茶酚胺类）非儿茶酚胺类 麻黄素（麻黄素（Ephedrine)苯肾上腺素苯肾上腺素(Phenylephrine)间羟胺间羟胺(Aramine)甲氧胺（甲氧胺（Vasoxyl)2非拟交感类药非拟交感类药 洋地黄（洋地黄（Digitali
5、s）氨茶碱（氨茶碱（Aminophyline）氨力农（氨力农（Amrinone）米力农（米力农（Milrinone）钙盐（钙盐（Calcium Chloride/Gluconate）胰高血糖素（胰高血糖素（Glucagon）甲状腺素（甲状腺素（T3）（Triiodothyronine）（二）交感神经受体的分布与作用（二）交感神经受体的分布与作用 受体受体 效应部位效应部位 作用作用 1 突触后突触后-血管平滑肌血管平滑肌 血管收缩，阻力增大血管收缩，阻力增大 2 突触前突触前-兴奋兴奋-抑制抑制NE释放（负反馈）释放（负反馈）突触后突触后-血管平滑肌血管平滑肌 血管收缩血管收缩 1 突触后突触
6、后-心脏心脏 兴奋兴奋-正性肌力，正性变时，增加正性肌力，正性变时，增加 自主性，加快传导速度自主性，加快传导速度 2 突触后突触后-血管平滑肌血管平滑肌 兴奋兴奋-血管扩张血管扩张 -支气管平滑肌支气管平滑肌 -支气管扩张支气管扩张 -子宫平滑肌子宫平滑肌 -子宫迟缓子宫迟缓 DA1 突触后突触后-肾和肠系膜血管肾和肠系膜血管 兴奋兴奋-血管扩张血管扩张 平滑肌，冠状动脉平滑肌，冠状动脉 DA2 突触前突触前 兴奋兴奋-抑制抑制NE和和ACH释放释放 注：注：1负责脂肪分解，负责脂肪分解，2负责糖原分解和产热，负责糖原分解和产热，1 2都能增加肾素分泌都能增加肾素分泌（三）正性肌力药的作用机
7、制（三）正性肌力药的作用机制 拟交感胺类拟交感胺类 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂 洋地黄洋地黄 受体受体 抑制抑制cAMP降解降解 抑制抑制Na+/K+ATP酶酶 cAMP 细胞内细胞内Ca2+拟交感胺类的受体作用拟交感胺类的受体作用 药名药名 受体受体 作用作用 1(2）1 2 DA1/DA2 去甲肾去甲肾 +0 有有2 作用，但表现不出来作用，但表现不出来 肾上腺素肾上腺素 +0 作用确实，有效作用确实，有效 多巴胺多巴胺 +直接及间接作用，剂量依赖性直接及间接作用，剂量依赖性 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 +0 只有间接作用，正力作用大于正时只有间接作用，正力作用大于正时 异丙肾异丙肾 0
8、+0 12 作用区分不开，正时作用作用区分不开，正时作用 多培沙明多培沙明 0 +抑制交感神经末梢对突触间隙抑制交感神经末梢对突触间隙NE的的 回收，有间接正性肌力作用回收，有间接正性肌力作用 甲氧胺甲氧胺 +0 0 0 只用于治疗室上速只用于治疗室上速 苯肾上腺素苯肾上腺素 +0 0 升压作用良好升压作用良好 间羟胺间羟胺 +0 直接及间接作用，持续时间长直接及间接作用，持续时间长 麻黄素麻黄素 +0 直接及间接作用直接及间接作用 恢压敏恢压敏 +0 大脑兴奋作用大脑兴奋作用（四）正性肌力药的临床应用（四）正性肌力药的临床应用 1儿茶酚胺类拟交感胺类药儿茶酚胺类拟交感胺类药（1）多巴胺（）多
9、巴胺（Dopamine）泵注泵注 0.52g/kg/min，为肾剂量，主要作用于，为肾剂量，主要作用于DA1与与DA2受体，扩张受体，扩张 肾、肠系膜血管肾、肠系膜血管 2 5g/kg/min，为强心剂量，主作用于为强心剂量，主作用于受体，心肌收缩力增强受体，心肌收缩力增强 5g/kg/min，兴奋兴奋受体作用明显受体作用明显 710g/kg/min，兴奋，兴奋受体作用更明显，血管强烈收缩，并失受体作用更明显，血管强烈收缩，并失 去去DA及及2受体的有益扩血管作用受体的有益扩血管作用 静注静注 12mg/次次 限于紧急情况下提升血压限于紧急情况下提升血压 多巴胺多巴胺 优点优点 心动过速和心律
10、失常比肾上腺素及异丙肾少见心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙肾少见 缺点缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰肺动脉压升高，不适于右心衰 （2）多巴酚丁胺（）多巴酚丁胺（Dobutamine）机制：12受体作用受体作用 特点：特点：较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血 压增加很少压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢
11、性充血性心衰最有对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有 价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用 剂量：剂量：1020g/kg/min 多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺和多巴酚丁胺作用比较 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 作用于三种受体作用于三种受体(DA,)剂量依赖性剂量依赖性 作用于作用于1(2弱弱)剂量依赖性剂量依赖性 直接作用直接作用+间接作用间接作用 仅有直接作用仅有直接作用 收缩静脉，增加回心血流收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流 增加肾血流增加肾血流 不增加肾血流不增加肾血流 心输出量增加靠增加静脉回流及正性
12、心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用肌力作用 扩张作用扩张作用 大剂量使血管收缩，外周阻力增加和大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降不收缩血管，外周阻力下降 血压升高血压升高 血压不变或微升血压不变或微升 肺动脉压升高，不利于右心衰肺动脉压升高，不利于右心衰 降低肺动脉压，利于右心衰降低肺动脉压，利于右心衰 （3）肾上腺素（）肾上腺素（Adrenaline）机制：机制：对对、受体均有强烈的直接作用，并表现受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性剂量依赖性和组织差异性 特点：特点：对皮肤、肾脏及内脏血管以
13、对皮肤、肾脏及内脏血管以效应为主效应为主 对心脏以对心脏以1效应为主效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应效应 为主为主 肾上腺素肾上腺素 临床应用：临床应用：心肺复苏：心肺复苏：0.51mg静注或气管内注射，每静注或气管内注射，每5分钟可重复一分钟可重复一 次，总量可达次，总量可达0.2mg/kg 支气管哮喘：支气管哮喘：皮下皮下0.250.5mg，不伴心率增快和，不伴心率增快和 血压升高血压升高 心脏术后循环支持：心脏术后循环支持：小剂量（小剂量（0.03g/kg/min左左 右）强心作用明显，轻微增加心率，右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷
14、不增加心脏后负荷 肾上腺素肾上腺素 注意事项：注意事项：单次作用虽可使血压升高，但其单次作用虽可使血压升高，但其作用很作用很快消失，代之以快消失，代之以作用为主的扩血管作用，作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用故不适合作为血管加压药使用 合用合用受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转可使其升压作用发生翻转 扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注 药物代谢快，肌注只维持药物代谢快，肌注只维持2030分钟分钟 (4)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline)机制：机制：、受体，以受体，以为主为主
15、特点：特点：血压升高，心率减慢，心排减少血压升高，心率减慢，心排减少 肾肠血管收缩肾肠血管收缩 静脉血管收缩，静脉血管收缩，CVP增加增加 用法：用法：抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，12mg 5%GS500ml，随血压调整滴速，随血压调整滴速 与与受体阻滞剂合用，如酚妥拉明受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+去甲肾去甲肾4mg5%GS500ml，用于晚期重，用于晚期重 症休克病人，及心脏术后脱机困难病人症休克病人，及心脏术后脱机困难病人 (5)异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline)机制：机制：1、2受体受体 特点：特点：1：正性频率作用正性肌力作用：正
16、性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管 缺点：缺点：休克病人重要脏器灌注减少，降血压休克病人重要脏器灌注减少，降血压 心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人 异丙肾上腺素 应用：应用：房室传导阻滞房室传导阻滞 严重严重阻滞剂过量阻滞剂过量 心脏手术中应用心脏手术中应用 支气管哮喘，一般雾化吸入支气管哮喘，一般雾化吸入 用法：用法：1mg5%GS250ml （6）多培沙明（）多培沙明（Dopexamine）机制：机制：新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴胺相似，有很强的胺相似，有很强的2肾上腺素能受体兴奋作用，肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺但对多巴胺DA1和和DA2受体，以及受体，以及1肾上腺素能肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。本品的正性频率作用和正性肌力酚胺的摄取。本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋作用是通过药物间接兴奋1肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾