1、环甲膜穿刺及气管切开术环甲膜穿刺及气管切开术 吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院 孟粹达孟粹达 环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 【学习目的学习目的】1掌握环甲膜穿刺术的适应证及禁忌证；掌握环甲膜穿刺术的适应证及禁忌证；2熟悉环甲膜穿刺术的术前准备；熟悉环甲膜穿刺术的术前准备；3掌握环甲膜穿刺术的操作步骤；掌握环甲膜穿刺术的操作步骤；4了解环甲膜穿刺术的注意事项。了解环甲膜穿刺术的注意事项。【适应证】1.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。重呼吸困难，来不及行普通气管切开。2.需行气管切开，但缺乏必要器械。需行气管切开，但缺乏必要器械
2、。3.注射表面麻醉药。为喉、气管内其他注射表面麻醉药。为喉、气管内其他操作准备。操作准备。4.注射治疗药物。导引支气管留置给药注射治疗药物。导引支气管留置给药管。管。5.缓解喉梗阻；湿化痰液。缓解喉梗阻；湿化痰液。【禁忌证】1.无绝对禁忌证，有出血倾向者注意。无绝对禁忌证，有出血倾向者注意。2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。以下时，不宜行环甲膜穿刺术。【器械准备】消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药局麻醉药1%丁卡因丁卡因/地卡因溶液或所需地卡因溶液或所需的治疗药物）、无菌的的治疗药物）、
3、无菌的10mL注射器及注射器及18号粗穿刺针。环甲膜穿刺模型号粗穿刺针。环甲膜穿刺模型1个个.【术前准备】1.详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。2向患者或家属详细说明环甲膜穿刺术的目的、向患者或家属详细说明环甲膜穿刺术的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
4、知情同意书。3穿刺前，检查插管用具是否齐全合用。穿刺前，检查插管用具是否齐全合用。4术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。上述体位者，可取半卧位。2.环甲膜前的皮肤按常规用碘伏消毒。戴无菌手套，检查穿刺针是环甲膜前的皮肤按常规用碘伏消毒。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。否通畅。3.颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。4.穿刺部位局部用穿刺部位局部用
5、2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。5.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，注意勿用力过猛，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空甲膜，注意勿用力过猛，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出（图）。或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼气抽出（图）。或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。6.术后可经穿刺针接氧气管给病人输氧。术后可经穿刺针接氧气管给病人输氧。病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。病人
6、情况稳定后。尽早行普通气管切开。【手术步骤】术后处理及注意事项 整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细穿刺记录。整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细穿刺记录。1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。2.必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。3.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤咽部的针头拔出以
7、前应防止喉部上下运动，否则容易损伤咽部的粘膜。粘膜。4.注入药物应以等渗盐水配制，注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。粘膜的刺激。5.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。6.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在12天内即消失天内即消失 问答 1.环甲膜穿刺的目的是什么？环甲膜穿刺的目的是什么？答：通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。答：通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。2.环甲膜穿刺有哪些适应
8、证？环甲膜穿刺有哪些适应证？答：（答：（1）急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行）急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时。普通气管切开时。（2）需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。）需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。3.环甲膜穿刺应注意哪些事项？环甲膜穿刺应注意哪些事项？答：（答：（1）该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内）该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。实施完成。（2）作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过）作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过
9、24小时。小时。（3）如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或）如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。4.环甲膜的位置如何确定？环甲膜的位置如何确定？答：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。答：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。气管切开术气管切开术：系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。【学习目的学习目的】1掌握气管切开术术的适应证及禁忌证；掌握气管切开术术的适应证及禁忌证；2
10、熟悉气管切开术术的术前准备；熟悉气管切开术术的术前准备；3掌握气管切开术术的操作步骤；掌握气管切开术术的操作步骤；4了解气管切开术术的注意事项。了解气管切开术术的注意事项。【适应证】、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。喉部肿物及瘢痕狭窄等。、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物滞、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物滞留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤等。重大胸部或颅内或周围神
11、经疾患、破伤风、呼吸道烧伤等。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，也可考腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，也可考虑施行气管切开术。虑施行气管切开术。、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长时间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。长时间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。阻塞者。、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并
12、经气管切口取出异物。切开急救，并经气管切口取出异物。【术前准备】、向患者、向患者(昏迷者例外昏迷者例外)及家属讲明手术的必要性和及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。个别特殊急症例外。可能发生的问题，征得同意。个别特殊急症例外。、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤准备、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤准备(急症例外急症例外)。、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应作好其他急救准备。选择合适的气管套管。垂危患者应作好其他急救准备。、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管、儿童或严重呼吸道阻塞
13、者，可预先插入麻醉插管或气管镜。或气管镜。、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。变情况。【手术步骤】1.体位体位 仰卧位，扁与颈下垫仰卧位，扁与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用正中，病情不许可时可采用半坐位。半坐位。2.切口切口 颈中线切口，上起甲颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。迹以上一横指。3.切开皮下组织切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一小
14、拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前肌后，中出血，影响手术。显露颈前肌后，纵行切开白线。纵行切开白线。【手术步骤】4.拉开甲状腺峡部拉开甲状腺峡部 用手指探摸气管并向用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大者
15、，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。血点，应予结扎止血。【手术步骤】5.切开气管环切开气管环 用尖刀在气管前正中用尖刀在气管前正中线切开气管的第线切开气管的第34（或（或45）软）软骨环
16、，切开时刀刃应朝上，自下向上骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以挑开，刀尖不可刺入太深，以23mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。切开。【手术步骤】6.插入气管套管插入气管套管 切开气管前壁软骨环后，切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。如病管切口，随即插入带芯气管套管。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。出，应拔出气管套管。重新放置。7.处理切口处理切口 切口多不需缝合。如切口过切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合长，可在上、下两端各缝合12针，针，但不