1、 气管切开术及并发症的气管切开术及并发症的 观察与护理观察与护理 气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。一、应用解剖 颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有颈段气管仅有7 78 8个气管环，甲状腺峡部一般个气管环，甲
2、状腺峡部一般位于第位于第2 24 4气管环，气管切口直在峡部下缘处气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于静脉位于7 78 8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。时，不可切入过深，以免损伤食管壁。二、手术适应证 喉梗阻和颈部气管阻塞喉梗阻和颈部气管阻塞 （1 1）急性喉炎）急性喉炎 （2 2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3 3）邻近器官疾病压迫和影
3、响喉部及气管而）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难致呼吸困难 （4 4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病病 （5 5）喉、颈部外伤）喉、颈部外伤 （6 6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7 7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1 1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞吸道内分
4、泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。者。（2 2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者染、特别是老年患者 （3 3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力能拔管者。人力 保证手术前手术后呼吸道通畅保证手术前手术后呼吸道通畅 特殊气管
5、异物，如塑料笔帽等，不能经特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情气管镜取出，或病情 危急，条件限制时，可经气管切开取出危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。异物。三、气管切开术的作用 急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物油留等患对各种昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其一系列病理生理改变，延长生命，
6、使其有机会得到进一步治疗。有机会得到进一步治疗。对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不能拔管（常为数天），应行气管切开术，能拔管（常为数天），应行气管切开术，插有带套囊的气管插管，以利吸出下呼插有带套囊的气管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。吸道分泌物。气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化吸入，气管内满药及气管灌洗等。吸入，气管内满药及气管灌洗等。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而咽、口咽、喉部而直接吸
7、入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。量改善呼吸功能。四、手术时机的选择 正确掌握气管切开术适应证后，选择气管正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情的目的、呼吸困难的
8、程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。理解和同意。1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的 呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严
9、重的时期或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后为伤后410小时，在此期间发生小时，在此期间发生III度呼吸困难，度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。难危险期，不必行气管切开术。呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早
10、手术，以利进一步做清理检查和治疗。进一步做清理检查和治疗。对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。惕。不论任何原因引起的不论任何原因引起的III
11、度及度及IV度呼吸困难者，均度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。应急诊手术，不应保守观察。2、呼吸困难的程度 I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。时加剧，但无躁动不安表现。Ill度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不
12、安、出汗、轻度发绀。出汗、轻度发绀。IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。止。对对I度和度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等，即使有但如为喉癌、喉狭窄等，即使有I度或度或11度呼吸度呼吸困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开。度呼吸困难也应及时气管切开。Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，度呼吸困难
13、患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，酿成大错。以免贻误时机，酿成大错。对对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时度吸入性困难患者，不论原因，都应及时作气管切开，甚至紧急气管切开。作气管切开，甚至紧急气管切开。3、病人全身情况 年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术
14、。至加重者，应及早作气管切开术。4、医院条件及家属情况 医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的选择也有影响。选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。条件。五、手术后的处理及护理 手术后如何观察和护理极其手术后如何观察和护理极其 重要，如经验不足或护理不重要，如经验不足或护理不 当，可造成严重后果，特别当，可造成严重后果，特别 是对小儿气管切开术后，正是对小儿气管切开术后，正 确的处理尤为重要。确的处理尤为重要。1、室内保温及保湿 室温应保持在室温应保持在21湿度应超过湿度应超过50%。2、专人
15、护理 术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者，若术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者，若 无专人照顾可随时发生意外。同时，应教其家属学无专人照顾可随时发生意外。同时，应教其家属学会简单的护理知识。会简单的护理知识。3、急救设备 床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻 醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备在意外醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。用。4、手术后呼吸困难手 手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：（1）气管
16、套管内有分泌物或结痂堵塞；）气管套管内有分泌物或结痂堵塞；（2）套管脱离气管切口；）套管脱离气管切口；（3）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂：）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂：（4）合并纵隔气肿或气胸；）合并纵隔气肿或气胸；（5）心肺功能衰弱。可针对病因积极治疗。）心肺功能衰弱。可针对病因积极治疗。5、保持气管套管通畅 应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口径较细，为充分吸痰有时需把内套包取出，但取出径较细，为充分吸痰有时需把内套包取出，但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎将外套管拔出，可突然窒息死亡。将外套管拔出，可突然窒息死亡。根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般23小时小时一次，以免分泌物附着并固定于内管壁，致内管阻一次，以免分泌物附着并固定于内管壁，致内管阻塞。内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着手外塞。内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着手外套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。若此时套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。若此时