1、气管插管及困难气道处理气管插管及困难气道处理 适应症：1）各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者。2）加压给氧。3）防止呕吐物及分泌物流入气管，可随时吸除分泌物。4）气道堵塞的抢救。5）复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌症：1）明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者。2）急性呼吸道感染者。3）颈椎骨折脱位。4）咽喉部烧灼伤.肿瘤或异物存留。5）下呼吸道分泌物.潴留所致呼吸困难，且难以清除的患者。复习复习:识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。正确的插管体位正确的插管体位 在颈部
2、屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度气管导管的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。建立气道的方法：建立气道的方法：稳定性气道稳定性气道:1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管；3、气管切开。过度性气道过度性气道:托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、环甲膜穿刺等。术术 前前 估估 计计 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动寰椎关节的伸展：5、喉镜检查
3、：改良的改良的Mallampati分级分级 甲颏距离甲颏距离 (Thyromental distance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上。下颚前伸的能力下颚前伸的能力 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。Cormack&Lehane的喉镜分
4、的喉镜分级级 紧急气道设备的准备紧急气道设备的准备 喉镜和多种镜片 呼吸动力装置 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针）口咽或鼻咽通气道 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）可靠的吸引装置 训练有素的助手 喉罩 其它（牙垫，胶布，听诊器）病人的准备预充氧病人的准备预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。通气和氧合通气和氧合 通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要通气比插管更重要 气管插管需要的条件气管插管需要的条件 给氧和通气的设备或装置给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固
5、定的麻醉机和高压氧源 监测通气和氧合的方法和设备监测通气和氧合的方法和设备 气管插管的方法和设备气管插管的方法和设备 监监 测测 呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法 表面麻醉及清醒插管：充分的解释、得到病人的合作。适度地镇静、镇痛。
6、口、咽、喉、气管的表面麻醉。全麻诱导：（在术前用药的基础上）快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点 表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。有发生误吸的可能。病人无痛苦，插管较容易。慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管，选择短效的全麻药和肌松药 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管 困难气道的定义困难气道的定义 困难气道困难气道：经过正规训练的麻醉医师在
7、行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。困难气管内插管困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。面罩通气困难面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。困难气道的分类困难气道的分类 通气困难通气困难 插管困难插管困难 急症气道急症气道 非急症气道非急症气道 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道未能预料的困难气道 表表 1.各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系困难气道分类困难气道分类非急症气道非急症气道急症气道急症气道多是多是术前检查术前检查
8、已预料的已预料的未预料的未预料的可能导致可能导致是是是是困难类型困难类型插管困难插管困难通气困难通气困难无无是是多是多是诱导方式诱导方式清醒插管清醒插管全麻诱导全麻诱导可能导致可能导致处理困难气道的方法处理困难气道的方法 ASA推荐：树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）正常正常 前位喉前位喉 GEB 或或 管芯管芯 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 McCoy 喉
9、镜喉镜 McCoy 喉镜喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。喉罩的应用喉罩的应用 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作清醒插管。用于非急症气道。逆逆 行行 插插 管管 食道气管联合导管食道气管联合导管（Esophageal-Tracheal Combitube ETC）插入食道插入食道 插入气道插入气道 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 经气管喷射经气管喷射通气通气 ASA困难气道处理规则困难气道处理规则 ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图 1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：A.困难插管B.困难通气C.病人不接受插管
10、或不合作2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：A.首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管B.清醒插管或全麻诱导后试插管C.保护自主呼吸或取消自主呼吸3、制定出首选的和替代的策略：A 清醒插管非手术方法插管 手术介入确保气道 成功*失败 取消 考虑其他选择 手术切开气道的可行性（a）B 全麻诱导后试插管首次试插成功 首次试插未能成功在此条件下重复考虑以下可采取的措施:1、恢复到自主通气2、唤醒病人3、喊人来帮助 非急症途径 急症途径病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功面罩通气正常 面罩通气不正常选择其他插管方法（b）喊人来帮助 面罩通气失灵成功*多次尝试后失败 再试插管一次
11、急诊非手术气道通气（d）手术建立气道*唤醒病人（c）成功*失败 失败 成功 在面罩麻醉下手术最后确定的急诊手术建立气道*气道（e）*通过监测 ETCO2确定插管是否成功。（a）在面罩麻醉下手术；在局部浸润麻醉或区域神经阻滞下手术；或全麻诱导后试插管。（b）使用不同的喉镜片；清醒插管；经口或经鼻盲探插管；纤维光学插管；管芯插管；光棒导引；逆行插管以及手术建立气道。（c）详见清醒插管。（d）经气管喷射通气；喉罩通气；或食道气管联合导管通气。（e）恢复至清醒状态下的自主通气；气管切开；或气管内插管。小儿气管插管 小儿气管插管的特点：1）喉头的位置：较成人高 2）会厌及舌：舌体胖大，僵硬且呈U型或V型
12、，成人扁平有弹性。3）环状软骨：呈漏斗状，小儿最狭窄处，而成人最狭窄处在声门。粘膜：插管易造成声门及声门下水肿。适应症 1）危重患儿，难以保持呼吸道通畅时。2）饱胃，肠梗阻等易返流患儿手术。3）在术中或治疗需用肌松药，辅助控制呼吸时。禁忌症 急性喉炎；喉水肿；呼吸道严重感染；咽后壁及扁桃体周围脓肿，喉头粘膜下血肿。优缺点 优点：保证呼吸道通畅，防止反流误吸，便于呼吸道管理，保证有效通气，减少无效腔。缺点：造成口咽声带及气管粘膜创伤，气道水肿可造成呼吸道阻力明显增加。小儿气管的选择 早产儿：2.5mm 足月新生儿：3.0 mm或3.5mm 112月：4.0mm 1岁以上：导管内径IDmm=年龄（
13、岁）/4+4 从牙齿到气管中段距离mm=年龄/2+12 小儿气管插管的并发症 1）损伤 2）喉痉挛：分轻度中度重度 3）心血管反应 4）误入食管 5）误入一侧支气管，一般发生在右侧 管理 1）对呼吸运动的观察：双侧胸廓起伏是否对称。2）对呼吸音的监听：双肺呼吸音是否对称，有无干湿罗音。3）粘膜及肤色的观察 4）血氧饱和度及血气监测 5）辅助呼吸.控制呼吸及机械通气 a)辅助呼吸要求与患儿呼吸同步 b)控制呼吸：新生儿 呼吸频率 40-45次/分 潮气量 6-7ml/kg 婴幼儿 呼吸频率 30-40次/分 潮气量 8-10ml/kg 小儿 呼吸频率 20-30次/分 潮气量 8-10ml/kg
14、 c)机械通气：密切观察患儿的生命体征：意识.氧合情况.循环功能，必要时测定血气，发现问题及时调整和处理.注意事项 1）插管前，应常规检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2）气管插管时患者应呈中度或深度昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷；咽喉反应灵敏应行咽喉部作表面麻醉，然后插管。3）喉镜的着力点应始终放在喉镜片上，并采用上提喉镜的方法，声门显露困难时可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露或利用导芯将导管弯成“L型，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管，必要时可施行经鼻腔插管，逆 行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4）插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反
15、射性心搏呼吸骤停。5）插管后吸痰时，必须严格超无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时吸氧后再吸引，经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内心泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6）目前所用的套囊多为高容低压型，导管留置时间一般不宜超过72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术，导管留置期间每2-3小时放气1次。小小 结结 1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小小 结结 3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败失败”。小小 结结 5、麻醉医师的三项主要职责：麻醉医师的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；（2）计划预防措施；）计划预防措施；（3）气管插管失败后确保病人安全的方法。）气管插管失败后确保病人安全的方法。谢谢