1、江苏省卫生厅江苏省卫生厅 1 江苏省三级综合医院评审实施细则 (2012(2012 版版）送审稿送审稿 第五章部分内容解读 张镇静张镇静 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 2 第五章内容 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 3 第五章以外涉及到护理标准第五章以外涉及到护理标准 在第一、二、三、四、六中涉及到护理在第一、二、三、四、六中涉及到护理标准标准75款款；核心标准；核
2、心标准9款款 涉及到的护理内容：涉及到的护理内容：护士配置护士配置 患者安全患者安全 医德医风医德医风 护士资质护士资质 岗位职责岗位职责 培训方面培训方面 护理质量护理质量 应急方面应急方面 不良事件报告不良事件报告 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 4 一、一、院领导履行对护理工作领导责任，院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位落实到位 一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系（共四大项）江苏省卫生厅江苏省卫生厅 内容择要 护理管理体系护理管理体系有效运行
3、有效运行。护理部有责有权护理部有责有权，参参与护理人员绩效分配与护理人员绩效分配，在护士录用在护士录用、护士长选护士长选任等方面有任等方面有主导建议权主导建议权。江苏省卫生厅江苏省卫生厅 6 二、执行二、执行三级三级(医院一科室一病区医院一科室一病区)理管理理管理组织体系，组织体系，逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系，按照按照护士条例护士条例的规定，实施护理的规定，实施护理管理工作管理工作 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 7 护理部主任护理部主任具有高级专业技术职务，组织协调具有高级专业技术职务，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临
4、床工作和教学、科研能力临床工作和教学、科研能力 科护士长、护士长科护士长、护士长具有中级专业技术职务，取具有中级专业技术职务，取得省级护理管理人员岗位培训合格证书得省级护理管理人员岗位培训合格证书 内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 按照按照护士条例护士条例的规定，实施护理管理的规定，实施护理管理工作工作 依法执行护理人员准入管理 内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 9 三、实施护理人员三、实施护理人员分级管理分级管理，病房实施，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任
5、制护理措施者提供全面、全程的责任制护理措施 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 10 四、实行护理四、实行护理目标管理责任制目标管理责任制、岗位职责明岗位职责明确确，落实护理常规、操作规程等，有相应，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制的监督与协调机制 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 11 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 1.有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。和岗位职责
6、有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行相关护理人员掌握上述内容并执行 护理单元有专科护理常规，具有专业性、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。适用性。内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 12 关注点 垂直管理体系怎么逐步建立？医院对护理工作是怎样支持的？护理管理体系能否有效运行？护士条例落实情况 护理人员分级管理落实 第一部分 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 13 一、有护理人员管理规定、一、有护理人员管理规定、实现岗位管实现岗位管理制度，理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬位技术能力要求和工作标准，同工同酬 二、护理人力资
7、源管理二、护理人力资源管理 (共5大项)(江苏省卫生厅江苏省卫生厅 14 以岗位管理为核心 护士配置 护士分级 护士考核 护士分配 职称晋升 岗位设置 护士培训 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 15 护士岗位管理要考虑 岗位管理制度怎样落实？岗位管理制度怎样落实？不同级别的护士如何使用？不同级别的护士如何使用？不同级别的护士绩效差别？不同级别的护士绩效差别？不同级别的护士培训与发展？不同级别的护士培训与发展？探讨与实施 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 16 二、护理人力资源配备与医院的功能和二、护理人力资源配备与医院的功能和任务任务一致一致，有护理单元护理人员的，有护理单元护理人员的配置配置原则，原则，有
8、紧急状态下调配护理人力资源有紧急状态下调配护理人力资源的的预案预案 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 17 1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。配规定的主要内容与流程。3有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。下调配使用。4.对储备人员有培训、考核。对储备人员有培训、考核。内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 18 三、以临床护理工作量为基础，根据收三、以临床护理工作量为基础
9、，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行率对护理人力资源实行弹性调配弹性调配（）有有护理岗位说明书护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查，包括工作任务和任职条件，有实例可查 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 19 关注点关注点 合理配置（数据）合理配置（数据）能级对应能级对应 人力资源预案人力资源预案 弹性调配弹性调配 护理部对 全院护士 统一调配 制定人力资 源调配预案 建立护理 应急队 建立护理 人力库 2-3项 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 20 四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合
10、护理难度、技术要求等要素的并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核绩效考核制度制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现、薪酬分配相结合，实现优劳优得优劳优得，多劳多得，多劳多得，调动护理人员，调动护理人员积极性积极性 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 21 五、有护理人员在职五、有护理人员在职继续教育继续教育计划、保障措计划、保障措施到位，并有实施记录施到位，并有实施记录 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 22 有护理人员在职继续教育培训和考评。有护理人员在职继续教育培训和考评。1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度有护理人员在职继续教育培训与考评制
11、度 2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职有护理人员在职继续教育计划，并有专职 部门和专人负责落实。部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障有开展培训的经费、设备设施等资源保障 4.培训与考评结合临床需求，充分体现不同培训与考评结合临床需求，充分体现不同 专业、不同层次护理人员的特点，并与评专业、不同层次护理人员的特点，并与评 优、晋升、薪酬挂钩优、晋升、薪酬挂钩 内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 23 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员
12、、2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。源保障。3.按照按照专科护理领域护士培训大纲专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。护理人员培训方案和培养计划。5.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人 6.有培训效果的追踪和评价机制有培训效果的追踪和评价机制 内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 24 完善的绩效考核方案完善的绩效考核方案 绩效考核要挂钩绩效考核要挂钩 优劳优得优劳优得调动护士积极性调动护士积极性 继教与培训（专人、保障、制度、
13、效果）继教与培训（专人、保障、制度、效果）专科护士：恰当培养专科护士：恰当培养 合理使用合理使用 追踪评价追踪评价 关注点关注点 评聘分开评聘分开 低职高聘 培训要：与实际工作需要一致 与培训对象需求一致 4-5项 探索 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 25 一、根据一、根据分级护理分级护理的原则和要求，实施的原则和要求，实施护理措施，有护理护理措施，有护理质量评价标准，有质质量评价标准，有质量可追溯机制量可追溯机制 三、临床护理三、临床护理质量质量管理管理与改进与改进(共12大项)江苏省卫生厅江苏省卫生厅 1 1、依据、依据综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则，制定，制定符合医院实际的
14、分级护理制度符合医院实际的分级护理制度 2 2、护理人员掌握分级护理内容、护理人员掌握分级护理内容 3 3、有医院护理质量评价标准和实施方法、有医院护理质量评价标准和实施方法 4 4、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施（护士长及质控护士对护理存在问题有改进措施（护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价及记录）质量进行监控、评价及记录）内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 27 掌握分级护理内容掌握分级护理内容 落实分级护理工作落实分级护理工作 检查、追踪、改进检查、追踪、改进 有有护理质量评价标准并实施护理质量评价标准并实施 关注点关
15、注点 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 28 二、依据二、依据护士条例护士条例、护士守则护士守则、综综合医院分级护理指导原则合医院分级护理指导原则、基础护理服务基础护理服务工作规范工作规范与与常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范规范护理行为，规范护理行为，优质护理服务落实到位。优质护理服务落实到位。()江苏省卫生厅江苏省卫生厅 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案有医院优质护理服务规划、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制考评激励机制 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员有优质护理服务的目标和内涵，相
16、关管理人员知晓率知晓率80，护理人员知晓率，护理人员知晓率100 4.市级以上组织的第三方患者满意度市级以上组织的第三方患者满意度90%以上。以上。内容择要 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 30 100%三级医院全面开展 有专科特点、有细、量化 护理工作满意度高 要依据江苏省优质护理要求 关注点 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 31 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。提供适宜的护理服务。()【C】1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。患者生理、心理、社会、文化等因素。内容择要 B A 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 32 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提供适的整体护理，为患者提供适宜的护理服务宜的护理服务 重点重点()（患者、家属、满意度）（患者、家属、满意度）个性化护理需求个性化护理需求 护理人员