1、 李某某，男，李某某，男，27岁，乡镇饭店厨师，以“发热岁，乡镇饭店厨师，以“发热9天，少天，少尿尿3天”为主诉天”为主诉2005年年12月月28日入院。入院前日入院。入院前9天受凉天受凉后发热，体温最高后发热，体温最高39.5，伴纳差，无咳嗽、腹痛、，伴纳差，无咳嗽、腹痛、少尿等，给予退热针后可降至正常，后可再次升高，少尿等，给予退热针后可降至正常，后可再次升高，在当地诊所按感冒给予青霉素治疗，效差。在当地诊所按感冒给予青霉素治疗，效差。3天前，体天前，体温渐正常，出现少尿，一般情况差，转至当地县医院，温渐正常，出现少尿，一般情况差，转至当地县医院，查血常规查血常规WBC 25109/L，H
2、B153g/L,PLT59109/L,尿常规尿常规pro 3+,骨穿示骨髓增生正常骨穿示骨髓增生正常.为求进一步诊疗，为求进一步诊疗，来我院，门诊以？收入院。入院查体：面部、胸部充来我院，门诊以？收入院。入院查体：面部、胸部充血，球结膜水肿并片状出血斑，全身水肿，局部注射血，球结膜水肿并片状出血斑，全身水肿，局部注射部位大片出血斑。部位大片出血斑。诊断：？诊断：？流行性出血热流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever 李志勤李志勤 郑大一附院郑大一附院 感染科感染科 简简 介介 病毒性出血热病毒性出血热 有肾损有肾损 无肾损无肾损（共有（共有13种）种）在我国主要为肾综
3、合征出血热在我国主要为肾综合征出血热 19821982年年WHOWHO统一定名为统一定名为肾综合征出血热。肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。现我国仍沿用流行性出血热的病名。概 述 流行性出血热流行性出血热 是自然疫源性的传染病是自然疫源性的传染病 属病毒性出血热中的肾属病毒性出血热中的肾 综合症出血热综合症出血热 传染源：传染源：主要为鼠主要为鼠 临床特点：临床特点：三大主征三大主征：发热，出血，急性肾功能衰竭：发热，出血，急性肾功能衰竭 五期经过五期经过：发热期，低血压休克期：发热期，低血压休克期 少尿期，多尿期，恢复期少尿期，多尿期，恢复期 病病 原原 学学 19761976
4、年南朝鲜李镐汪报告在汉坦河流域年南朝鲜李镐汪报告在汉坦河流域黑线姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜出血黑线姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在热抗原的存在 19781978年定名年定名 “汉坦病毒汉坦病毒”其其RNA基因分为基因分为 S基因基因-编码核衣壳蛋白（编码核衣壳蛋白（NP）M基因基因-编码膜蛋白（糖蛋白分编码膜蛋白（糖蛋白分G1、G2)L基因基因-编码聚合酶编码聚合酶 EHFV 为负性单链的为负性单链的RNA病毒病毒 膜蛋白膜蛋白 中和抗原中和抗原-宿主产生中和抗体宿主产生中和抗体-具有保护作用具有保护作用 血凝抗原血凝抗原-产生低产生低PHPH依赖性的细胞融合依赖性的细胞融合-病毒病
5、毒 粘俯宿主细胞表面粘俯宿主细胞表面-脱衣壳进入胞浆脱衣壳进入胞浆 核衣壳蛋白核衣壳蛋白 -较强的免疫原性较强的免疫原性 -稳定的抗原决定族稳定的抗原决定族 核蛋白抗体最早出现核蛋白抗体最早出现-有利于早期诊断有利于早期诊断 血清学检查：血清学检查：汉坦病毒至少分为汉坦病毒至少分为1111型型 我国流行的主要是我国流行的主要是型和型和 型病毒，且型病毒，且型病情重于型病情重于型型 理化特点：理化特点：不耐热、不耐酸，对紫外不耐热、不耐酸，对紫外 线、酒精、碘酒都很敏感线、酒精、碘酒都很敏感 流行病学 （一一）宿主动物与传染源宿主动物与传染源 6666种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒种脊椎动物自
6、然感染汉坦病毒属病毒 我国我国5353种动物携带本病病毒种动物携带本病病毒 主要宿主动物和传染源主要宿主动物和传染源啮啮齿类如：齿类如：黑线姬鼠黑线姬鼠、褐家鼠褐家鼠 林区林区-大林姬鼠等大林姬鼠等 其它其它-些猫些猫、狗狗、家兔等家兔等 人不是主要传染源人不是主要传染源 （二）传播途径（二）传播途径 1.1.呼吸道传播：呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶病毒污染尘埃形成气溶 胶胶 2.2.消化道传播：消化道传播：病毒污染食物经消化道病毒污染食物经消化道 粘膜而感染粘膜而感染 3.3.接触传播：接触传播：直接感染直接感染 4.4.母婴传播：母婴传播：孕妇感染后可通过胎盘孕妇感染后可通过胎盘 感染
7、胎儿感染胎儿 5.5.虫媒传播：虫媒传播：目前尚未明确证实目前尚未明确证实 （三）流行特征（三）流行特征 1.1.地区性：地区性：亚洲欧洲、非洲美洲亚洲欧洲、非洲美洲 我国俄罗斯韩国、芬兰我国俄罗斯韩国、芬兰 新疫区老疫区新疫区老疫区 2.2.季节性：季节性：黑线姬鼠黑线姬鼠高峰高峰 1111月至次年月至次年1 1月月 小高峰小高峰 5 5月至月至7 7月月 褐家鼠褐家鼠-高峰高峰 3 3月至月至5 5月月 大林姬鼠大林姬鼠-高峰高峰 夏季夏季 3.3.周期性：周期性：黑线姬鼠、棕背鼠黑线姬鼠、棕背鼠 数年有一次较大流行数年有一次较大流行 4 4.疫区流行类型疫区流行类型 姬鼠型疫区：姬鼠型疫
8、区：农村农村、林区林区 家鼠型疫区：家鼠型疫区：城市山西河南农村城市山西河南农村 混合型疫区：混合型疫区：农村农村、城镇城镇 5 5.人群分布人群分布 以男性青壮年农民和工人多见以男性青壮年农民和工人多见 （四四）易感性易感性 男女老幼普遍易感男女老幼普遍易感 隐性感染率为隐性感染率为2.52.5%-4.34.3%发病机制发病机制 病理解剖病理解剖 EHFV 血流血流 小血管损害小血管损害 通透性增加通透性增加 血浆外渗血浆外渗 发热发热 病毒血症病毒血症 PLT ,DIC 脑血管充血，水肿脑血管充血，水肿 肾周围组织水肿肾周围组织水肿 眼球周围组织水肿眼球周围组织水肿 出血、休克出血、休克
9、组织水肿组织水肿 蛋白尿蛋白尿 肾血管通透性肾血管通透性 眼眶痛眼眶痛 腰痛腰痛 头痛头痛 休克休克 肾血容量肾血容量 血容量血容量 肾小管变性坏肾小管变性坏 死，管腔阻塞死，管腔阻塞 少尿无尿少尿无尿 血液浓缩血液浓缩 多尿多尿 肾小管修复肾小管修复（一一）发病机制发病机制 1 1.病毒的直接作用：病毒的直接作用：病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害 2 2.免疫作用：免疫作用：（1 1）免疫复合物引起的损伤（）免疫复合物引起的损伤（型变态反应）型变态反应）是血管和肾脏损害的主要原因是血管和肾脏损害的主要原因 依据：依据：早期血清补体下降早期血清补体下降
10、血循环中存在特异性免疫复合物血循环中存在特异性免疫复合物 皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾 小管、肾间质血管有免疫复合物小管、肾间质血管有免疫复合物 （2 2）其他免疫应答：）其他免疫应答：、型变态反应在发病机制型变态反应在发病机制 中的地位尚有待进一步研究中的地位尚有待进一步研究 （3 3）各种细胞因子和解质的释放）各种细胞因子和解质的释放 ：诱发巨噬细胞和诱发巨噬细胞和T T细胞释放白细胞细胞释放白细胞 解素解素和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子 原发性休克：血管通透性原发性休克：血管通透性血浆外渗血浆外渗血容血容 量量、血粘稠度血粘稠度、DICDIC休克休克 继发性
11、休克：大出血继发性休克：大出血、继发感染继发感染、水和电解质水和电解质 有效血容量不足有效血容量不足 休克的发病机制：休克的发病机制：出血的发病机制：出血的发病机制：platplat、血管脆性、血管脆性、DIC DIC、类肝素物、类肝素物质质 血管因素 血小板 凝血因子 急性肾功能衰竭的发病机制：急性肾功能衰竭的发病机制：血流不足血流不足 免疫损伤免疫损伤 间质水肿和出血间质水肿和出血 小球微血栓形成及缺血坏死小球微血栓形成及缺血坏死 肾素肾素-血管紧素激活血管紧素激活 小管腔被蛋白阻塞小管腔被蛋白阻塞 （二二）病理解剖病理解剖 1 1.血管病变血管病变:基本病变是小血管内皮细胞肿胀基本病变是
12、小血管内皮细胞肿胀、变性变性 坏死坏死 2 2.肾脏病变：肾脏病变：镜检：镜检：小球充血小球充血、基底膜增厚基底膜增厚、小管上小管上 皮变性皮变性、坏死坏死、间质充血出血水肿间质充血出血水肿 细胞浸润细胞浸润、小管受压变窄或闭塞小管受压变窄或闭塞 荧光：荧光：肾小球内有大量免疫复合物肾小球内有大量免疫复合物 3.3.心脏病变：心脏病变：肉眼：肉眼：右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳 为主为主 镜检：镜检：心肌变性心肌变性、坏死坏死、断裂断裂 4 4.脑垂体病变：脑垂体病变：前叶出血前叶出血、凝固性坏死凝固性坏死 5 5.其它脏器病变：其它脏器病变：后腹膜纵隔胶
13、冻样水肿后腹膜纵隔胶冻样水肿 肝肝、胰胰、脑实质充血脑实质充血、出血出血、坏死坏死 6 6.免疫组化检查：免疫组化检查：血管内皮细胞及受损脏血管内皮细胞及受损脏 器均可检出器均可检出EHFEHF病毒抗原病毒抗原 临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：4 4 4646天天 一般二周一般二周 临床表现：临床表现：典型：典型：发热期发热期、低血压休克期低血压休克期、少少 尿期尿期、多尿期和恢复期多尿期和恢复期 不典型不典型/轻型：轻型：不经过五期即恢复不经过五期即恢复 重型：重型：发热发热、休克休克、肾功能衰竭可肾功能衰竭可 同时出现同时出现 （一一）发热期发热期 病毒血症期约病毒血症期约1 1周左右除
14、发热外主要表周左右除发热外主要表现为全身中毒症状现为全身中毒症状、毛细血管损伤和早毛细血管损伤和早期的肾脏损害期的肾脏损害 1.1.发热：发热：稽留热、驰张热稽留热、驰张热 39 39 持续持续 3 3 7 7天天 发热程度与病情呈正比发热程度与病情呈正比 轻型轻型-热退后症状缓解热退后症状缓解 重者重者-热退后症状反而加重热退后症状反而加重 2 2.全身中毒症状：全身中毒症状：“三痛三痛”：头痛：头痛、腰痛腰痛、眼眶痛眼眶痛、头痛头痛 脑血管扩张脑血管扩张、充血充血 腰痛腰痛 肾周充血肾周充血、水肿及后腹膜水肿水肿及后腹膜水肿 眼眶痛眼眶痛 眼周水肿眼周水肿、严重可伴眼压严重可伴眼压视物视物
15、 模糊模糊 全身酸痛全身酸痛 主要因病毒血症所致主要因病毒血症所致 3.3.毛细血管损害：毛细血管损害：主要表现为充血、出血和渗出水肿症主要表现为充血、出血和渗出水肿症 皮肤充血出血皮肤充血出血 “酒醉貌酒醉貌”，腋下、胸背出血，腋下、胸背出血点点 粘膜充血出血粘膜充血出血 软腭针尖样出血点、眼结膜软腭针尖样出血点、眼结膜 片状出血、鼻衄、咯血、黑片状出血、鼻衄、咯血、黑 便、血尿、便、血尿、DICDIC 渗出水肿渗出水肿 球结膜水肿、轻球结膜水肿、轻-漪涟波漪涟波 重重-呈水泡样；可有腹水呈水泡样；可有腹水 三红三红 面红面红 颈红颈红 胸红胸红“酒醉貌”酒醉貌”4.4.肾损害：肾损害：蛋白
16、尿（变化快）蛋白尿（变化快）管型尿管型尿 尿中膜状物尿中膜状物 5.5.其他其他 消化系统：腹痛，腹泻，急腹症消化系统：腹痛，腹泻，急腹症 恶心、呕吐恶心、呕吐 神经系统：嗜睡、烦躁、谵妄、神经系统：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐抽搐 发热期总结发热期总结 发热脸红酒醉貌，发热脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，头痛腰痛像感冒，皮肤粘膜出血点，皮肤粘膜出血点，恶心呕吐蛋白尿。恶心呕吐蛋白尿。三红三红 三痛三痛 三反常三反常 不吃不喝反见胖不吃不喝反见胖 热退病重不寻常热退病重不寻常 解热镇痛反无效解热镇痛反无效（二）低血压休克期（第（二）低血压休克期（第4 4至至6 6天）天）1.1.出现形式：体温突降，出现休克出现形式：体温突降，出现休克 体温逐降中出现休克体温逐降中出现休克 体温不下降，出现休克体温不下降，出现休克 2.2.休克持续时间：休克持续时间：1 1到到3 3天天 轻者不发生或呈一过性轻者不发生或呈一过性 （1 1 2 2小时）小时）3.3.临床表现：临床表现：BPBP为下降、伴四肢厥冷、脉为下降、伴四肢厥冷、脉 细弱、细弱、意识朦胧、尿量意识朦胧、尿量 、脑供血脑供血 、急性肾衰，、急性