1、1 细菌性脑膜炎 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 江晓平江晓平 2 概况概况 发病机理发病机理 致病菌种类致病菌种类 治疗治疗 治疗原则治疗原则 抗菌药物选择抗菌药物选择 预后预后 预防预防 3 概概 况况 4 概概 况况 细菌性脑膜炎又称细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系简称化脑），系由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。小儿，尤其是婴幼儿常见。5 概况概况 自从自从1805对细菌性脑膜炎（对细菌性脑膜炎（bacterial meningitis）开始认识
2、到开始认识到20世纪初期，细世纪初期，细菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康的疾病，尽管的疾病，尽管20世纪世纪30年代后抗菌药物在年代后抗菌药物在临床运用使得许多病例获得治愈，临床运用使得许多病例获得治愈，其病死其病死率已由率已由5090降至降至20以下，但仍面以下，但仍面临着一些临着一些严峻的问题严峻的问题。6 严峻的问题严峻的问题 菌种变迁：菌种变迁：由于受到由于受到疫苗接种疫苗接种和在临床和在临床上导致病人上导致病人免疫力下降免疫力下降的状况增加等许的状况增加等许多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致病菌的种类较以前已发
3、生明显变化，而病菌的种类较以前已发生明显变化，而且将且将不断出现新的变化不断出现新的变化。概况概况 7 严峻的问题严峻的问题 耐药问题：耐药问题：抗生素的广泛使用，使得细菌抗生素的广泛使用，使得细菌耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难 病死率仍很高：据最近报道，成年人病死率仍很高：据最近报道，成年人细菌性脑膜炎的平均病死率大于细菌性脑膜炎的平均病死率大于20%，新，新生儿病死率更高生儿病死率更高。概况概况 8 发病机理发病机理 9 细菌性脑膜炎的感染部位细菌性脑膜炎的感染部位 人脑有三层膜包被，由外向内依次为人脑有三层膜包被，由外向内依次为硬硬脑膜脑膜、蛛网
4、膜蛛网膜及及软脑膜软脑膜。化脓性脑膜炎是。化脓性脑膜炎是软软脑膜脑膜及及蛛网膜蛛网膜因细菌感染而发生的化脓性改因细菌感染而发生的化脓性改变，并使脑脊液产生炎症性变化。变，并使脑脊液产生炎症性变化。发病机理发病机理 10 硬脑膜硬脑膜 蛛网膜粒蛛网膜粒 软脑膜软脑膜 脉络丛脉络丛 软脑膜软脑膜 11 发病机理发病机理 细菌抵达脑膜的途径细菌抵达脑膜的途径：外伤外伤 手术手术 淋巴淋巴 血流播散血流播散 12 发病机理发病机理 通常脑膜炎是由菌血症发展而来通常脑膜炎是由菌血症发展而来 细菌细菌 上呼吸道等侵入上呼吸道等侵入 血流血流 中枢神经系统血管中枢神经系统血管 在该处形成局部在该处形成局部血
5、栓血栓 释放出细菌栓子释放出细菌栓子 破坏血破坏血脑屏障脑屏障 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 13 细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的致病菌种类致病菌种类 14 细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 总体现状总体现状 种类繁多：因地区种类繁多：因地区、地点地点、年龄而不同年龄而不同 有别于其它组织有别于其它组织 病原菌的构成较前有病原菌的构成较前有明显变化明显变化 条件致病有日渐增多趋势条件致病有日渐增多趋势 15 细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 病原菌种类受多种因素影响：病原菌种类受多种因素影响：1.疫苗的接种情况疫苗的接种情况 2.地区地区（如发达国家和发展中国家如发达
6、国家和发展中国家）3.地点地点（如院内和院外如院内和院外）4.年龄年龄 5.抗生素的滥用抗生素的滥用 16 1.疫苗接种的影响（疫苗接种的影响（1）1986年年，美国疾病控制中心（，美国疾病控制中心（CDC）的统计结果是的统计结果是 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 45%肺炎链球菌肺炎链球菌18%脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 14%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 17 1995年年美国的统计结果是：美国的统计结果是：肺炎链球菌，占肺炎链球菌，占47%脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌25%B组链球菌组链球菌12%产单核细胞李斯特菌产单核细胞李斯特菌8%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 7%细菌性脑膜炎的
7、致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 45%45%18%18%14%14%7%7%47%47%25%25%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%1986年1986年1995年1995年流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后 细菌性脑膜炎致病菌种变化细菌性脑膜炎致病菌种变化 19 该资料估计在美国该资料估计在美国1995年由这年由这3种病原菌引起的脑膜炎为种病原菌引起的脑膜炎为4544例，相例，相比比1986年的年的9948例下降了例下降了54%。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌
8、种类 流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后 细菌性脑膜炎发病数变化细菌性脑膜炎发病数变化 58145814232623261808180840240227042704143814380 01000100020002000300030004000400050005000600060001986年1986年1995年1995年流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌21 1.疫苗接种的影响疫苗接种的影响（2）20世纪世纪80年代前年代前，我国脑膜炎双球我国脑膜炎双球菌感染率很高菌感染率很高，流脑呈周期性流行流脑呈周期性流行。84年开始广泛接种流脑疫苗后年开始
9、广泛接种流脑疫苗后，流脑流脑在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降 细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 22 流脑疫苗接种对流脑发病数的影响流脑疫苗接种对流脑发病数的影响 250250898924240 0505010010015015020020025025019821986年19821986年19871991年19871991年1992年1996年1992年1996年流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 23 2.地区性的差异地区性的差异（1）就世界范围来说就世界范围来说，目前在绝目前在绝大多数大多数国国家
10、家或地区或地区，总的总的社区获得性细菌性脑膜炎社区获得性细菌性脑膜炎，脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位占首位，但但在一些国家或地在一些国家或地区区流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎有上升趋势脑膜炎有上升趋势。少数少数国家国家流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎脑膜炎占首位占首位。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 24 意大利、保加利亚、冰岛细菌性意大利、保加利亚、冰岛细菌性脑膜炎致病菌种脑膜炎致病菌种 33.40%33.40%23.40%23.40%19%19%19%19%19%19%17%17%56%56%20%20%5%5%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.
11、00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%意大利意大利保加利亚保加利亚冰岛冰岛脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌25 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率脑膜炎的发病率地区性差异地区性差异 5454232319190 0101020203030404050506060美国美国欧洲、大洋洲欧洲、大洋洲日本、香港日本、香港流感嗜血杆菌脑膜炎发病率（/10万）流感嗜血杆菌脑膜炎发病率（/10万）2.地区性的差异地区性的差异（2）引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（G）杆菌脑膜
12、炎的菌种同样存在明显差异杆菌脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在在发达发达国家国家主要是主要是大肠埃希菌大肠埃希菌，而而发展中国家发展中国家主要是主要是克雷伯菌属克雷伯菌属和和沙门氏菌属沙门氏菌属，前者多由神经外科前者多由神经外科手术和尿路畸形引起手术和尿路畸形引起，而后者主要由腹泻疾病而后者主要由腹泻疾病和营养不良引起有关和营养不良引起有关。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 27 2.地区性的差异（地区性的差异（3）对于同一种细菌不同地区也存在型对于同一种细菌不同地区也存在型的差异，如的差异，如脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌，在多数，在多数发达发达国家国家以血清以血清B和和C群群为主，
13、而在为主，而在中国中国和和非洲萨哈拉周围的国家以非洲萨哈拉周围的国家以A群群占优势。占优势。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 28 我国引起化脓性脑膜炎的常见细菌我国引起化脓性脑膜炎的常见细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大肠杆菌等大肠杆菌等G杆杆菌菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 B组溶血性链球菌组溶血性链球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 社区获得性社区获得性 医院内感染医院内感染 新生儿新生儿 48.50%48.50%11.38%11.38%1.20%1.20%10.34%10.34%39.6
14、6%39.66%13.79%13.79%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%19831990年19831990年19911999年19911999年80、90年代我院化脑致病菌种变化80、90年代我院化脑致病菌种变化脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌G杆菌G杆菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌其它细菌其它细菌80、90年代我院化脑致病菌种变化年代我院化脑致病菌种变化 8181282816162 2191921216 68 83 3232310100
15、0202040406060808010010019831990年19831990年19911999年19911999年脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌G杆菌G杆菌其它其它48.50%48.50%11.38%11.38%1.20%1.20%10.34%10.34%39.66%39.66%13.79%13.79%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%19831990年19831990年19911999年19911999年8
16、0、90年代我院化脑致病菌种变化80、90年代我院化脑致病菌种变化脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌G杆菌G杆菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌其它细菌其它细菌157 58 31 3.不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种 细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类 新生儿新生儿 婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童 成人成人 院内感染院内感染 再发性细菌性脑膜炎再发性细菌性脑膜炎 部分治疗性部分治疗性 32 新生儿新生儿菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类 大肠埃希菌占首位大肠埃希菌占首位 B群链球菌群链球菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 33 婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类 5岁以下的多以岁以下的多以流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌占首位占首位 5岁至岁至15岁间多以岁间多以脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位，占首位，已接种已接种流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的疫苗的国家主要的致病菌是致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 34 成人成人菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类 成人成人细菌性脑膜炎细