1、 细菌性角膜炎 Bacterial Keratitis 细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症 一、病因和风险因素一、病因和风险因素 1、病原菌 目前我国主要致病菌：铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 链球菌、肺炎双球菌等 2 2、细菌性角膜炎的风险因素、细菌性角膜炎的风险因素 局部因素 慢性泪囊炎 外伤、异物 角膜接触镜 倒睫 角膜暴露 污染的眼药制剂等 全身因素 营养不良 长期应用免疫抑制剂 糖尿病 严重烧伤 昏迷 高龄等 二、临床表现二、临床表现 1、症状：发病急，常在
2、角膜感染后24 48 小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物 2、体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖 不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征征 革兰阳性菌感染者常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状皱褶，易伴有前房积脓
3、及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔 金黄色葡萄球菌 不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征征 革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24 小时波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎 铜绿假单胞菌 不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征征 三、诊断三、诊断 1、根据病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史【A】2、临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度【A
4、】3、实验室诊断：角膜病灶刮片检查：应包括涂片染色检查，同时进行培养加药敏试验【B】4、临床共聚焦显微镜检查，可以用于排除真菌或阿米巴的合并感染，反复发作的病史和HSV-1印迹细胞学检查，可以与HSK进行鉴别【C】角膜环形浸润 PASPAS染色染色 棘阿米巴包囊棘阿米巴包囊 400400 培养培养7 7天天 大量棘阿米巴包囊大量棘阿米巴包囊 4040 Confocal 基质中大量包囊 棘阿米巴角膜炎 鉴别诊断 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 HSV-1印迹细胞学 鉴别诊断 四、治疗原则四、治疗原则 1、去除风险因素，如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等 2、对于拟诊为细菌性
5、角膜炎患者，开始时即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液进行治疗，对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行 3、如药物不能控制感染，病情加重者应果断手术治疗，包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透角膜移植术 4、辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状体松弛剂等 1、抗生素滴眼液的经验治疗 首选氨基糖苷类，如0.3%妥布霉素或庆大霉素滴眼液 对疗效差的，可以加用5%头孢他啶眼药水交替滴眼 对疑诊为葡萄球菌感染者或临床不能判断的建议也可选用氟喹诺酮类滴眼液，如0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星等 抗生素滴眼液的选择 2、对于严重角膜炎（深层基质受累或累及面积2mm，周围
6、广泛浸润的患者），必须进行角膜病灶刮片检查。及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量（第1-3小时内加大用药量，每515分钟滴药1次，以后每30分钟1小时滴药1次）。对于不太严重的角膜炎，应该适当地减少用药频率。对淋球菌性角膜炎使用抗生素全身治疗。一般来说，如果初始治疗后48小时没有好转或仅仅稳定，需要调整初始治疗方案 3、对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行，但是实验室的结果不是绝对的，仍然需要观察临床效果以便及时调整用药 4、对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者，如果怀疑有细菌性角膜炎时，应当减少或停用糖皮质激素治疗，直到感染控制；当浸润累及视轴区角膜时，可以在抗生素治疗病情好转至少23天后加用糖皮质激素滴眼液，继续滴用大剂量抗生素滴眼液，并逐渐减量；应当在开始糖皮质激素治疗后12天内检查患者