1、假象假象 心力衰竭的假相心力衰竭的假相 在中国，每年有 1255 万人被确诊为充血性心力衰竭，不可控制的高血压使得罹患此病的人数急剧上升，如不能及时发现及时治疗，有半数以上的患者在确诊后的 5 年内去世。令人遗憾的是有相当多的病人在初次发病时不能及时确诊，因而延误了宝贵的治疗时间 急腹症专家林医生被一阵急促的电话铃声叫醒，他赶忙披上衣服拿起电活轻声说：“请不要着急，简要介绍一下病人的情况。”打来电话的是实习医生小闻。他说，有一位 70 岁的患者生命垂危，需要紧急抢救。待林医生赶到急诊室时，病人的情况已经相当危险。他双眼紧闭，背部明显的佝偻着，胸部一鼓一鼓地起伏，似乎是诉说着他在忍受着巨大的痛苦
2、。他腿部的皮肤泛着青色，已经没有了血液循环的迹象。氧气罩的嘶嘶声使人感到揪心的急迫。小闻拿来丁忠者靳先生的胸部 X 光照片，说：“他呼吸短促已经有一天多子。X 光胸透显示，他的左市两个肺叶上都有一个白斑，很明显是败血症的症状，而且可能已经化脓了。”林医生首先用左氟沙星对患者进行治疗。他当然知道抗生素的作用没有这么快，于是他扫了一眼病人的血压定量检测仪(显示血液中的含氧量)，读数是 79，一般来说，这个指标在 90以下都是不正常的，不到 80情况自然就更糟。在林医生得知病人的血压是 205 毫米汞柱时，焦急的心再一次悬起。他一开始就不问意败血症的诊断，败血症会使血压降低，而不是升高。林医生在患者
3、的胸部移动听诊器，听到的是呼哧呼哧的响声，而不是肺炎病人发出的呼噜呼噜的声音。用听诊器轻敲胸部，听到的不是沉闷的砰砰声，这表明他肺里有痰液积存。“病人发烧吗?”林医生问 “不发烧。”小闻答道。“病人可能是心衰竭，给我一只舌下含服硝酸甘油和 80的速尿拉斯克。”“可是，他胸透显示上面有一个白斑，这您也看到了，我们完全有把握确诊为严重的肺炎呵。”“心力衰竭是最容易被误诊的，我们切不可被假相所迷惑。”虽然不很情愿，但小闻还是服从了老师的指挥。当心脏不能正常工作来满足新陈代谢的需要时，我们称它为充血性心力衰竭。仅在美国就有 500 万这类患者，每年有 90 万病人住院，30 万人因此丧命。65 岁以上
4、的患心脏病的几率远远超过其他疾病。有很多的原因会导致心力衰竭，其中两个最主要的因素是：在左心室将富含氧的血液通过主动脉送到全身的过程中，左心室受到一定损伤。造成这种损伤的原因有二，一是左心室的收缩力太弱，二是心室壁过于肥厚僵硬，影响舒张。二十年前，心脏收缩功能衰退是导致心力衰竭罪魁的说法，还是医学界的主流意识，大多数医生将心肌功能衰退归因于心肌坏死和心跳减弱。几十年的临床研究证明，高血压才是引起心衰的主要原因。在每次心跳的间歇期，左心室必须保持大约 85 克的回流血液。而对于高血压病人来说，血液渗透压经年累月地压迫收缩的动脉和心室，使它们像其他肌肉组织一样体积变大；心室在心脏舒张过程中增长速度
5、过缓以致于不能完全被填充。当心脏血流量减少时，肾脏试图用保持一定体液的办法弥补减少的血液，这样就进一步使血压升高。在心脏的压力增加得过大时，血液就会回流到肺叶的血管中，最后，体液从肺的毛细血管中渗出，堵塞周围的肺泡，造成呼吸急促。如果心脏的右半部分同时也衰弱的话，静脉系统所受的压力就会减弱，使得去氧后的血液难于回流到心脏，结果会引起静脉曲张，在病人的腿和腹部形成积液，这就是充血性心脏衰竭。值得庆幸的是患者靳先生的 X 光照片显示，他心脏的形状和腿都还正常。林医生告诉小闻说：“病人如果因心脏骤停而造成血压降低，我们就会有大麻烦。如果他的血压依然升高，像现在这样，我们和病人就都行希望。请先把他的血
6、压降下来。”小闻在患者的舌苔上点了几滴硝酸甘油，它会迅速融入血液中。他们还为病人静脉内滴注硝酸甘油，希望将患者的血压降至 120 以下，因为这样就可以使他的呼吸均匀。林医生让给患者的输液瓶小加入 80 毫克的利尿剂，好使肾脏透析更多的体液，这是防止过多的体液进入肺部。10 分钟后病人的收缩压降到了 150，脉搏血氧定量计的读数上升到了 87，患者的双腿也逐渐有了血色。小闻不好意思地看着林医生，高兴得直搓手。他把听诊器伸到病人的胸部听了半天说：“奇怪，我怎么就是听不利罗音呢?”罗音是肺部积液后发出的声音，是心脏病的征兆，有一半的心脏病患者都有类似的征兆。“那并不能说明什么。”林医生说，“一些病人
7、会像得了哮喘一样连续喘粗；一些人夜间不停地咳嗽；还有些人感觉上气不接下气，心力衰竭的这些症状都会蒙蔽你。”“你是根据什么诊断小心力衰竭的?”“开始也不能肯定，只不过是把握大一些我主要是根据病人的典型的气短和过度疲劳的症状做出的推论。”心肌病的确不容易确诊，在初期的临床研究中，只有 13 的男性和不到 15 的女姓能被准确无误地诊断为心脏疾病。他们的主要和最明显的症状是气短，这些人通常是些体重超标的大块头。然而在医院的急诊室里，尽管有先进精密的诊断仪器，们是仍有 13的病人被误诊。令人欣慰的是，一种新的血检方法已经研究成功，它能在很划的时间内检测山生病的心脏分泌出一种蛋白质-B 型尿钠排泄肽，这种蛋白质检测方法一旦进入临床应用，就可以大大增加心衰诊断的精确性。看到病人的情况逐渐好转，呼吸均匀地进入梦乡。林医生和小闻备感欣慰。