1、浙江省县级公立浙江省县级公立医院改革与剖析医院改革与剖析 马马 进进 上海交通大学公共卫生学院上海交通大学公共卫生学院 2014.05 报告提纲报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题 5 浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景 2009年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同时 2011年12月，浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等6县（市）率先启动县级公
2、立医院综合改革 此次改革以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准，把破除以药养医机制、把破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式作为切入调整收入结构和改革支付方式作为切入口口 报告提纲报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题 5 改革思路改革思路 2011年，浙江省人民年，浙江省人民政府政府发布浙江省县级公立医发布浙江省县级公立医院综合改革试
3、点指导意见的通知（浙政办发院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发2011101号）号）改革思路：改革思路：确定以推进“四项改革四项改革”、建立“四大四大机制机制”、促进“四个提升四个提升”为主要内容的县级公立医院综合改革思路。改革原则改革原则：“：“总量控制，结构调整总量控制，结构调整”改革思路改革思路 四大机制四大机制 四个提升四个提升 四项改革四项改革 改革药品加成政策改革药品加成政策 改革医疗服务价格政改革医疗服务价格政策策 改革医疗保险结算支改革医疗保险结算支付方式付方式 改革财政投入政策改革财政投入政策 医院经济运行新机制医院经济运行新机制 医院内部管理新机制医院内部管理新机制 上下
4、联动协作新机制上下联动协作新机制 医院人事管理激励新医院人事管理激励新机制机制 提升医务人员积极性提升医务人员积极性 提升管理水平提升管理水平 提升服务能力提升服务能力 提升群众满意度提升群众满意度 改革进程：改革进程：试点工作试点工作 2011年底，嵊泗、绍兴、年底，嵊泗、绍兴、桐乡、遂昌、乐清及龙游桐乡、遂昌、乐清及龙游6个县（市）率先试点；个县（市）率先试点；2012年上半年，首批年上半年，首批29个个试点县（市、区）的试点县（市、区）的132家家县级公立医院（占全省总县级公立医院（占全省总数的数的1/3）陆续加入改革试）陆续加入改革试点的行列；点的行列；2012年下半年，绍兴、嘉年下半
5、年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医兴、舟山启动市级公立医院药品零差率试点工作；院药品零差率试点工作；改革进程：改革进程：全面铺开全面铺开 2012年年底底，全省全省79个县（市、区）的个县（市、区）的299家县级公立医家县级公立医院院全面推开县级公立医院综合改革全面推开县级公立医院综合改革；2013年底年底，除杭州以外，除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革；面启动市级公立医院改革；2014年年4月月1日日，浙江省和杭州市级公立医院，浙江省和杭州市级公立医院实现实现药品零药品零差率全面覆盖。差率全面覆盖。标志着浙江省以实施药品零差率、破除“以药
6、养医”机制为切入点的公立医院综合改革全面启动。改革实施途径改革实施途径 以以推行推行药品零差率药品零差率为抓手，为抓手，斩断以药养医的链条斩断以药养医的链条，建立新型公立医院建立新型公立医院补偿机制补偿机制。具体改革措施具体改革措施“一一减两调一减两调一补”补”增加政府财政投入增加政府财政投入 调整医保支付政策调整医保支付政策 调整医药服务收费调整医药服务收费 取消药品加成取消药品加成 县级公立医院所有药品（中药饮片除外）全部零差率销售 具体改革措施具体改革措施“一一减两调一减两调一补”补”增加政府财政投入增加政府财政投入 调整医保支付政策调整医保支付政策 调整医药服务收费调整医药服务收费 取
7、消药品加成取消药品加成 增设一般诊查费项目，调整治疗费、手术费、护理费和床位费标准；以2010年药品差价为基数测算，调价总量不超过药品差价总量的90%；调整部分医疗服务费用全部纳入医保支付范围。具体改革措施具体改革措施“一一减两调一减两调一补”补”增加政府财政投入增加政府财政投入 调整医保支付政策调整医保支付政策 调整医药服务收费调整医药服务收费 取消药品加成取消药品加成 改革医保支付制度实行总额控制下的多种结算方式；建立医保资金“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制 具体改革措施具体改革措施“一一减两调一减两调一补”补”增加政府财政投入增加政府财政投入 调整医保支付政策调整医保支付政策 调整
8、医药服务收费调整医药服务收费 取消药品加成取消药品加成“六补一兜”：“六补一兜”：对国家要求保证的6个方面加大投入，体现政府责任和公立医院的公益性；对于因政策调整造成基本医疗保障基金赤字的，由财政予以“兜底”医药服务收费调整标准医药服务收费调整标准 调整项目调整项目 调整内容调整内容 一般诊查费一般诊查费 新增新增；含挂号费含挂号费和和药事服务成本药事服务成本；门诊门诊10元元/人次，急诊人次，急诊12元元/人次人次 住院诊查费住院诊查费 含药事服务费及现有的住院诊查费含药事服务费及现有的住院诊查费，15元元/床日床日 护理费护理费 等级护理费由原来的等级护理费由原来的7元元-8元元/床日调整
9、为床日调整为20元元/床日，特级护床日，特级护理费理费5元元/小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整 治疗费治疗费 按按30%幅度调整幅度调整；口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理治疗与康复项目按治疗与康复项目按10%幅度调整幅度调整；放射治疗、血液透析、血放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整整 手术费手术费 按按35%幅度调整
10、幅度调整；口腔手术按口腔手术按15%幅度调整幅度调整 床位费床位费 3人间（带卫生间）的收费标准由原来的人间（带卫生间）的收费标准由原来的30元元/床日调整为床日调整为40元元/床日（含空调和取暖费）床日（含空调和取暖费）县、市级价格调整县、市级价格调整收入占原药品收入收入占原药品收入的的83.9%和和92%绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图 门诊10元/次，住院三级医院14元/日、二级医院12元/日 诊查费 三级医院16元/日、二级医院15元/日、特级护理费5元/小时 护理费 上调25%，其中牙科上调15%手术费 普通床位费暂不做调整，进队流管床、中心监
11、护病床等做微调 床位费 上调10%，其中注射、输液、抢救类等原则上调20%治疗费 明确在职人员“五险一金”，从2012年起参照市内同城同待遇的做法，对实施医院在职人员，按人均1.7万元标准由政府财政予以保障 诊查费 明确经县政府批准、发改局立项通过的，实行“一事一议”基本建设和设备 医疗服务价格调整弥补药品差价70%绍兴 报告提纲报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题 5 县级
12、公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效 1.1.彻底取消“以药养医”，确彻底取消“以药养医”，确立以医疗服务和财立以医疗服务和财政投入为收入主渠道的新运行机制政投入为收入主渠道的新运行机制；药品收入加成药品收入加成 医疗服务收费医疗服务收费 政府财政补助政府财政补助 医疗服务收费医疗服务收费 政府财政补助政府财政补助 县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效 2.2.药品收入占比明显下降药品收入占比明显下降，医药费用不合理上涨医药费用不合理上涨得到得到一定程度的一定程度的遏制遏制 总体而言，县级公立医院的药占比从改革前的50%至55%下降到了目前的45%，市级公立医院的药
13、占比从改革前的45%至50%下降到了目前的40%左右。浙江省卫生厅试点评估结果：遂昌等9个县（市）2012年1-6月份门急诊及住院均次药品费用下降明显，最高降幅达到28%，平均降幅分别达到6.3%（门急诊）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（门急诊7.4%、住院10.74%）。门急诊及出院均次费用增幅分别为2.33%和3.83%，显著低于同期全省县级医院平均水平，也低于未开展综合改革的县级医院。县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效 图图1 桐乡县人民医院药品占医疗收入比例变化桐乡县人民医院药品占医疗收入比例变化 55.83 56.54 55.38 50.10 41.2
14、7 41.77 0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.002008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 药品收入占医疗收入的比重（%）指标指标 2012 2013 同比增减同比增减%门急诊门急诊（人次人次）357377 430376 20.43 住院住院（人次人次）15701 20149 28.33 门诊均次费用门诊均次费用（元元）168.13 165.89-1.33 门诊均次药费门诊均次药费（元元）95.57 83.25-12.9 住院均次费用住院均次费用（元元）7705.94 7172.47-6.92 住院均次药费住院均次药费（元元）39
15、23.82 2704.73-31.07 业务总收入（万元）19443.81 23392.66 20.31 药品总收入（万元）9576.33 9032.48-5.68 医疗收入（万元）18107.83 21433.57 18.37 药占比药占比（%）49.25 38.61-10.64 平均住院日（天）8.57 8.04-6.18 表表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据 县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效 3.3.县级县级医院就诊人次明显增加医院就诊人次明显增加，次均现金支出下，次均现金支出下降；降；浙江省卫生厅2012年6月月份
16、试点评估结果：门急诊病人量较2011年同比增长17.47%，出院病人量增长24.46%，实际占用床日数增长19.01%，业务总收入同比增长21.75%；门诊收入中现金支付比例从上年同期的81.20%下降到76.44%，住院收入中现金支付比例从60.37%下降到53.51%，分别下降5.87%和11.35%。县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效 4.医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在30%以上，以上，医疗服务价值得到体现医疗服务价值得到体现 医院依靠药品创收的经济动力被切断 医务人员劳动价值得到体现 报告提纲报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题 5 目前尚存在的问题目前尚存在的问题 1.从制度设计来看，从制度设计来看，通过医疗服务价格的提高来弥补药通过医疗服务价格的提高来弥补药品零差率带来的医院收入下降，品零差率带来