1、液体复苏与肺水肿液体复苏与肺水肿 概述概述 早期充分液体复苏意义早期充分液体复苏意义 休克患者发生肺水肿的机制休克患者发生肺水肿的机制 液体复苏策略液体复苏策略 急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿的治疗原则 护理要点护理要点 概述概述 恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，液体液体复苏在休克治疗中具有重要作复苏在休克治疗中具有重要作用；液体复苏在恢用；液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿导致组织水肿 液体复苏是一把“双刃剑”液体复苏是一把“双刃剑”危重病人的共同通路危重病人的共同通路 st
2、ress SIRS/CARS Septic Shock 全身炎症反全身炎症反应综合症应综合症 代偿性抗炎症代偿性抗炎症反应综合症反应综合症 MODS MOF sepsis 早期充分液体复苏早期充分液体复苏 早期目标导向性治疗（早期目标导向性治疗（EGDTEGDT）复苏目标，复苏目标，CVP8CVP812mmnHg12mmnHg（使用呼吸机（使用呼吸机为为1212-15mmHg15mmHg）；平均动脉压）；平均动脉压65mmnHg65mmnHg；尿量；尿量0.5nml/kgh0.5nml/kgh；中心静脉血氧；中心静脉血氧饱和度（饱和度（ScvO2ScvO2）或混合静脉血氧饱和度）或混合静脉血氧
3、饱和度（SvO2SvO2）70%70%。若液体复苏后。若液体复苏后CVP CVP 达达8 812mmHg12mmHg，而，而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍未达到仍未达到70%70%，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到30%30%以上，或输注多巴酚丁胺。以上，或输注多巴酚丁胺。Rivers,E.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377 Protocol for Early Goal-Directed Therapy 液体复苏在休克治疗中强调要液体复苏在休克治疗中强调要早期早期。对于严重感染和感染性休克患者。对于严重感染
4、和感染性休克患者，在，在6h6h内完成复苏集束化治疗能明内完成复苏集束化治疗能明显降低病死率，改善患者预后。显降低病死率，改善患者预后。休克患者发生肺水肿的机制休克患者发生肺水肿的机制 血管通透性增高血管通透性增高是休克患者并发肺水肿是休克患者并发肺水肿的重要原因的重要原因 毛细血管静水压增高毛细血管静水压增高是休克患者易发生是休克患者易发生肺水肿的机制之一肺水肿的机制之一 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低也参与了休克患者也参与了休克患者肺水肿的发生肺水肿的发生 低蛋白血症是严重感染和休克患者发生低蛋白血症是严重感染和休克患者发生ARDSARDS的独立危险因素的独立危险因素 休克患者液体复
5、苏面临的难题休克患者液体复苏面临的难题 如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的利弊关系意义重大，有时临床评估非常利弊关系意义重大，有时临床评估非常困难。困难。液体复苏改善组织灌注的首要途径是液体复苏改善组织灌注的首要途径是增增加心输出量（加心输出量（COCO），），但临床上易由于为但临床上易由于为了达到此目的而出现肺水肿了达到此目的而出现肺水肿 由由Frank-Starling 定律得知，只有当左定律得知，只有当左、右两心室均处于心功能曲线陡峭的升、右两心室均处于心功能曲线陡峭的升支部分时，患者对容量的反应性好，液支部分时，患者对容量的反应性好，液体复苏增加前负荷
6、才可能导致心输出量体复苏增加前负荷才可能导致心输出量增加，提高氧输送。而只要有一心室处增加，提高氧输送。而只要有一心室处于心功能曲线的平台段，患者对容量的于心功能曲线的平台段，患者对容量的反应性差，即使增加心脏前负荷，也难反应性差，即使增加心脏前负荷，也难以进一步增加以进一步增加CO，液体复苏反而可能，液体复苏反而可能带来肺水肿等容量过负荷的危害带来肺水肿等容量过负荷的危害 心心 输输 出出 量量 心室舒张末容积或容量心室舒张末容积或容量 肺水肿肺水肿 正常心功能正常心功能 心力衰竭心力衰竭 心衰终末期心衰终末期 Frank-Starling 定律定律 液体复苏的临床治疗目标点是患者不再液体复
7、苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩容中获益能从扩容中获益 在液体复苏的同时应评估患者对容量的在液体复苏的同时应评估患者对容量的反应性和耐受性，在充分复苏的同时避反应性和耐受性，在充分复苏的同时避免容量过负荷和肺水肿的发生免容量过负荷和肺水肿的发生 目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标 液体复苏治疗的策略液体复苏治疗的策略 早期充分性液体复苏早期充分性液体复苏 晚期限制性液体复苏晚期限制性液体复苏 早期充分性早期充分性液体复苏策略液体复苏策略 复苏早且充分复苏早且充分 液体复苏前需评估患者的容量状态和容液体复苏前需评估患者的容量状态和容量反应性量反应性 在液体复苏
8、中必需密切监测患者的组织在液体复苏中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况，在肺水灌注状况及对容量的耐受情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注注 合理应用血管活性药及纠正低蛋白血症合理应用血管活性药及纠正低蛋白血症 晚期限制性晚期限制性液体复苏策略液体复苏策略 休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复 促进超负荷容量的排出促进超负荷容量的排出 负平衡负平衡 休克复苏的液体类型选择休克复苏的液体类型选择 晶体液晶体液 优点是费用低廉优点是费用低廉,使用方便使用方便,较少出较少出现免疫变态反应现免疫变态反应,缺点是容
9、易引起肺水肿和全身组织缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿水肿,同时还引起疼痛和复视等不良同时还引起疼痛和复视等不良反应。反应。胶体液胶体液 优点是可以快速恢复优点是可以快速恢复COCO和氧供和氧供,改善微循改善微循环灌注环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很致肺水肿和全身水肿的发生率很低低;致恶心、呕吐的发生率也较低致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。变态反应发生及肾功能损害等。在维持有效循环与避免肺水肿在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点之间寻求的平衡点 急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿的治疗原则 病
10、因及对症治疗：调低补液速度，强心病因及对症治疗：调低补液速度，强心、利尿、利尿 提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适用用PEEPPEEP 降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性压，改善肺毛细血管通透性 保持病人镇静保持病人镇静 护理要点护理要点 加强气道护理，为气管插管做准备加强气道护理，为气管插管做准备 迅速建立静脉通路，监测血压迅速建立静脉通路，监测血压 严格使用血管活性药，减少速度波动严格使用血管活性药，减少速度波动 严格计算出入量严格计算出入量 加强医护沟通加强医护沟通 Thanks for your listening