1、 淹 溺 的 救 治 解放军福州总医院急诊科解放军福州总医院急诊科 彭明彭明 淹溺是夏季较为多见的环境及理化因素损伤。淹溺是夏季较为多见的环境及理化因素损伤。常常起病急、病情重，要求现场施救者必须熟练掌常常起病急、病情重，要求现场施救者必须熟练掌握相关急救知识，对情况作出迅速反应、准确判断握相关急救知识，对情况作出迅速反应、准确判断和有效救治。和有效救治。引引 言言 淹溺淹溺 定义：定义：国际复苏联盟国际复苏联盟(international liaison committee on resuscitation，ILCOR)将淹溺定义为一种于将淹溺定义为一种于液态介质中液态介质中而导致而导致呼吸
2、障碍呼吸障碍的的过程，主要阻止呼吸引起机体缺氧和二氧化碳潴留。过程，主要阻止呼吸引起机体缺氧和二氧化碳潴留。1 1、流行病学特点、流行病学特点 据据WHOWHO估计，估计，20022002年全球约年全球约3 37.27.2万人死于淹万人死于淹溺，意味着每小时有溺，意味着每小时有4040人因淹溺而亡，淹溺已人因淹溺而亡，淹溺已成为全球意外伤害中继交通伤害和跌落之后的成为全球意外伤害中继交通伤害和跌落之后的第三位死亡原因。中国也是溺水高发国家之一，第三位死亡原因。中国也是溺水高发国家之一，每年约有每年约有5.75.7万人溺亡，在青少年意外伤害致死万人溺亡，在青少年意外伤害致死的事故中居第一位。的事
3、故中居第一位。2 2、分类、分类 根椐浸没根椐浸没的范围的范围 淹没淹没 浸泡浸泡 根据淹溺施救时间根据淹溺施救时间 非致命性淹溺非致命性淹溺 致命性淹溺致命性淹溺 面部在水平面以下面部在水平面以下 或被水覆盖或被水覆盖 头部露出于水面之上头部露出于水面之上 淹溺者被救，淹溺过淹溺者被救，淹溺过 程则中断程则中断 因为淹溺而导致任何因为淹溺而导致任何 时候死亡者时候死亡者 当患者被水淹没时之后，淹溺者起初会屏住当患者被水淹没时之后，淹溺者起初会屏住呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着屏气的进行，淹溺者会出现缺氧和高碳酸血症。屏气的进行，淹溺者会出
4、现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。在而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。在很多成年人肺中发现大约有很多成年人肺中发现大约有150 mL150 mL的液体，这个的液体，这个液体量液体量(2.2 mL(2.2 mLkg)kg)已足够引起严重的缺氧症状。已足够引起严重的缺氧症状。虽然吸入虽然吸入1500ml1500ml的液体会改变机体内环境，实际的液体会改变机体内环境，实际临床中极少发生。临床中极少发生。3 3、病理生理学改变、病理生理学改变 研究显示，无论肺内水量多少，亦或吸入海研究显
5、示，无论肺内水量多少，亦或吸入海水或淡水，从临床的角度并没有实质性区别，这水或淡水，从临床的角度并没有实质性区别，这几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以防止心搏骤停。很多淹溺患者在心搏骤停前可因防止心搏骤停。很多淹溺患者在心搏骤停前可因低氧而出现严重的心动过缓，此时通过给予有效低氧而出现严重的心动过缓，此时通过给予有效的通气以纠止低氧血症至关重要。部分病例依靠的通气以纠止低氧血症至关重要。部分病例依靠单纯通气便恢复自主呼吸和循环，可能与这些患单纯通气便恢复自主呼吸和循环，可能与这些患者存在微弱的循环但没有被临床检测到有关。者存在微弱的循环但没有被
6、临床检测到有关。3 3、病理生理学改变、病理生理学改变 3 3、病理生理学改变、病理生理学改变 淹溺者肺部主要的病理生理进程是肺表面活性物质被淹溺者肺部主要的病理生理进程是肺表面活性物质被冲洗且功能紊乱，导致肺泡塌陷、肺不张和肺内分流。多冲洗且功能紊乱，导致肺泡塌陷、肺不张和肺内分流。多重的肺损伤机制导致难治性的低氧血症。淹溺患者发生急重的肺损伤机制导致难治性的低氧血症。淹溺患者发生急 性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险很高。的风险很高。神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 严重程度 淹溺持续时间有关 缺氧 意识不清，呼吸、心跳微弱或停止 白细胞总数增加 中性粒细胞
7、升高 尿蛋白阳性 一般表现 系统表现 实验室及 特殊检查 4 4、临床表现、临床表现 5、淹溺的救治 欧洲复苏协会提出了淹溺生存链的概念，包括五个关键的环节 预预 防防 识识 别别 提供漂浮物提供漂浮物 脱离水面脱离水面 现场急救现场急救 根据水源地情况制定有针对性的淹溺预防措施根据水源地情况制定有针对性的淹溺预防措施 (包括安置醒目的安全标识或警告牌包括安置醒目的安全标识或警告牌)救生员要经过专业培训救生员要经过专业培训 应对所有人群进行淹溺预防的宣传教育应对所有人群进行淹溺预防的宣传教育 过饱、空腹、酒后、药后、身体不适者避免下水过饱、空腹、酒后、药后、身体不适者避免下水 儿童、老年人、伤
8、残人士避免单独接近水源儿童、老年人、伤残人士避免单独接近水源 游泳前应做好热身、适应水温游泳前应做好热身、适应水温 远离激流，避免在自然环境下使用充气式游泳圈远离激流，避免在自然环境下使用充气式游泳圈 不建议公众使用过度换气的方法进行水下闭气前的准备不建议公众使用过度换气的方法进行水下闭气前的准备 如有可能，应从儿童期尽早开始进行如有可能，应从儿童期尽早开始进行 游游 泳泳 训训 练练 在人群中普及心肺复苏术可大大提高淹溺抢救成功率在人群中普及心肺复苏术可大大提高淹溺抢救成功率(1)预防预防 第一目击者在发现溺水者后应立刻启动现场救援程序第一目击者在发现溺水者后应立刻启动现场救援程序。首先应呼
9、叫周围群众的援助，有条件应快通知附近的专首先应呼叫周围群众的援助，有条件应快通知附近的专 业救生人员或业救生人员或 110 消防人员，同立即拨打消防人员，同立即拨打120或附近医院急或附近医院急 诊电话请求医疗急救。诊电话请求医疗急救。第一目击者在专业救援到来之前，可向遇溺者投递竹第一目击者在专业救援到来之前，可向遇溺者投递竹 竿、衣物、绳索、漂浮物等。竿、衣物、绳索、漂浮物等。非专业救生人员尽量不下水救援。非专业救生人员尽量不下水救援。(2)第一目击者救援第一目击者救援 告诉淹溺者尝试抓住从岸边递过去的救援物告诉淹溺者尝试抓住从岸边递过去的救援物(如木棍或如木棍或衣服衣服)。如果淹溺者离岸较
10、远，。如果淹溺者离岸较远，可可抛掷绳索或供漂浮的物品。抛掷绳索或供漂浮的物品。如果不得不下水营救，如果不得不下水营救，应应借助于专用的浮力救援设备或借助于专用的浮力救援设备或船接近淹船接近淹溺溺者。者。双人双人同同时时下水施救比单人施救更安全。下水施救比单人施救更安全。多人手拉手下水救援常因脱手导致施救者溺毙的发生多人手拉手下水救援常因脱手导致施救者溺毙的发生。切勿跳水时将头扎进水切勿跳水时将头扎进水里里去去救救人。人。(2)第一目击者救援第一目击者救援 救援时要注意，防止被溺水者紧抱缠身而双双发生危险。救援时要注意，防止被溺水者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，不要相互拖拉，应放手自沉，使溺
11、水者手松开，再进行救护。如被抱住，不要相互拖拉，应放手自沉，使溺水者手松开，再进行救护。对筋疲力尽的溺水者，救护者可从头部接近；对筋疲力尽的溺水者，救护者可从头部接近；对神志清醒的溺水者，救护者应从背后接近；对神志清醒的溺水者，救护者应从背后接近；(3)专业人员的水中救援专业人员的水中救援 先评估淹溺者存活的可能性。先评估淹溺者存活的可能性。年龄、急救系统响应时间、淡水或海水、水温、目击状年龄、急救系统响应时间、淡水或海水、水温、目击状况对于淹溺者的存活判断并不可靠，但都是影响预后的因素。况对于淹溺者的存活判断并不可靠，但都是影响预后的因素。冰水中发生淹没可能会提高存活时间窗，因而需要延长冰水
12、中发生淹没可能会提高存活时间窗，因而需要延长搜救时搜救时间。间。不必要的颈椎固定可能影响气道开放。不必要的颈椎固定可能影响气道开放。深水区发现无反应的淹溺者时，可实施水中通气，部分深水区发现无反应的淹溺者时，可实施水中通气，部分淹溺者对这一措施有反应。如果没有反应，救生员需根据具淹溺者对这一措施有反应。如果没有反应，救生员需根据具体情况体情况(如海面情况、到岸边距离、是否有救援船或直升机如海面情况、到岸边距离、是否有救援船或直升机等等)决定：尽快将淹溺者带往岸边，还是继续在原地实施水决定：尽快将淹溺者带往岸边，还是继续在原地实施水中通气直到救援船或直升机到达接管复苏。中通气直到救援船或直升机到
13、达接管复苏。(3)专业人员的水中救援专业人员的水中救援(4)岸边救援岸边救援 基础生命支持应遵循基础生命支持应遵循 A A-B BC CD D顺序，即开放气顺序，即开放气 道、人工通气、胸外按压、早期除颤。上岸后平卧位，道、人工通气、胸外按压、早期除颤。上岸后平卧位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常规手法开放气立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常规手法开放气道，给予吸氧。道，给予吸氧。不应为患者实施各种方法的控水措施。不应为患者实施各种方法的控水措施。现场营救应尽一切可能，一旦将患者救出，除非有现场营救应尽一切可能，一旦将患者救出，除非有 明显的不可逆死亡证据明显的不可逆死亡证据(尸僵、腐
14、烂、断头、尸斑等尸僵、腐烂、断头、尸斑等)，均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转 送到急诊科进一步治疗。送到急诊科进一步治疗。确认无反应确认无反应 呼救并启动呼救并启动EMSS A/开放气道开放气道 B/5次人工呼吸次人工呼吸 检查有无生命迹象检查有无生命迹象 C/胸外按压胸外按压30：2 5-10s D/除颤除颤 确认无反应确认无反应 呼救并启动呼救并启动EMSS A/开放气道开放气道 B/5次人工呼吸次人工呼吸 检查有无生命迹象检查有无生命迹象 C/胸外按压胸外按压30：2 5-10s D/除颤除颤 判断脉搏和呼吸判断脉搏和呼吸
15、限专业人士限专业人士(4)岸边救援岸边救援 一旦将患者救上岸，应在不影响心肺复苏的前提下，尽可一旦将患者救上岸，应在不影响心肺复苏的前提下，尽可 能去除湿衣服，擦干身体，防止患者出现体温过低能去除湿衣服，擦干身体，防止患者出现体温过低(低于低于32)32)。在在 CPR开始后尽快使用开始后尽快使用 AED，应脱离水源，将患者胸壁，应脱离水源，将患者胸壁擦干，连上擦干，连上 AED 电极片，按照电极片，按照AED提示进行电击。提示进行电击。当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用 AED。伤员苏醒后应速送医院，途中不可中断抢救，提倡边伤员苏醒后应速送医院，途中不可
16、中断抢救，提倡边转移、边抢救。轻度淹溺患者需在急诊室留观，中重度淹转移、边抢救。轻度淹溺患者需在急诊室留观，中重度淹溺患者需入溺患者需入ICUICU病房，严密监护治疗。病房，严密监护治疗。(5)高级生命支持高级生命支持 所有经历过淹溺的病人均应常规到医院观察或治疗。所有经历过淹溺的病人均应常规到医院观察或治疗。危重患者一旦气管插管成功，应予妥善固定，及时吸引，危重患者一旦气管插管成功，应予妥善固定，及时吸引，维持气道通维持气道通 畅。根据临床情况给予保护性通气预防畅。根据临床情况给予保护性通气预防ARDS。放置胃管减压、常规检查胸片放置胃管减压、常规检查胸片/CT、心电图、心电图、血气分析等，血气分析等，常规治疗的目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、常规治疗的目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、二氧化碳分压。二氧化碳分压。如果患者淹没于污水中则考虑预防性使用抗菌素，如如果患者淹没于污水中则考虑预防性使用抗菌素，如果明确有感染则应给予广谱抗生素治疗。果明确有感染则应给予广谱抗生素治疗。(5)高级生命支持高级生命支持 对尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用带有储氧气囊的对尚有自主呼吸的淹