1、溃疡性结肠炎的治疗指南 溃疡性结肠炎的概念溃疡性结肠炎的概念 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎,ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。慢性非特异性炎症性疾病。临床表现：临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身及肠外表现及肠外表现 结肠镜：结肠镜：直肠向上，弥漫分布，连续病变直肠向上，弥漫分布，连续病变 粘膜活检：粘膜活检：病变限于粘膜层病变限于粘膜层 钡灌肠：钡灌肠：意义渐小意义渐小 化验：化验：判断活动性判断活动性 术后病理：术后病理：确诊确诊 溃疡性结肠炎
2、溃疡性结肠炎 临床分型 临床类型指慢性复发型，慢性持续型，爆发型和初发型 严重程度分轻，中，重3度 病变范围分为直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、广泛性、全结肠、区域性结肠 病情分期分活动期和缓解期 治疗前的评估 诊断是否正确 病变的部位和范围 疾病的严重度和活动性 肠外表现及并发症 疾病活动指数的评估 Sutherland疾病活动性指数 Journal of Gastroenterology and Hepatology，2006 活动期活动期UCUC治疗方案治疗方案 严重度 病变范围 远段 左半 广泛 轻度 局部GCS/5-ASA 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA +口服5-ASA （+
3、局部治疗）中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA 口服GCS （+口服5-ASA）+局部治疗 （+局部治疗）重度 局部GCS+口服 口服/静脉GCS 静脉GCS 5-ASA/GCS （+局部GCS）（+局部GCS）难治性 加疗程、剂量 静脉GCS/环孢素 静脉GCS/环孢素 口服GCS 外科手术 外科手术 中华内科杂志，中华内科杂志，2001 活动期的诱导缓解治疗 轻、中度直肠炎：1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂，1g/dEL1b,RG B。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂EL1b,栓剂泡沫灌肠剂EL3,RG C 2.局部应用5-ASA联合口服5-ASA
4、或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用EL1b,RG B 3.单一口服5-ASA，疗效很差EL1b 4.局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用5-ASA的患者 轻、中度左半结肠炎：1.口服5-ASA（2g/d）EL1a,RG A局部应用氨基水杨酸制剂EL1b,RG B为首选治疗方案 2.局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗EL1b,RG B 3.单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差EL1a,RG A 4.如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素EL1b,RG C 5 5-ASAASA的适宜剂量的适宜剂量:SASP 3:SASP 3-
5、6g/6g/天天,美沙拉嗪美沙拉嗪 4 4-4.8g/4.8g/天天,巴柳氮巴柳氮 6.7g/6.7g/天天,奥沙拉嗪奥沙拉嗪 2g/2g/天天 轻、中度广泛性结肠炎：1.口服5-ASA（2g/d）EL1a,RG A局部应用5-ASAEL1b,RG A 2.单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解EL1a,RG A 3.如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素EL1b,RG C 4.重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗EL1b,RG B 重度结肠炎：1.应住院静脉应用激素治疗（甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d）EL1b,RG B,于治疗的第
6、三天对其疗效进行评价（大便次数、CRP、腹部平片）EL2b,RGB。疗程一般为5天 2.对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可单一静脉应用环孢素（2-4mg/kg/d）EL1b,RG C 3.Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法EL1b,RG B 4.如果治疗过程中病情恶化或经710天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术EL5,RG D Therapeutic Pyramid for Active UC Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine Systemic Corticosteriods Oral Steroids
7、 Aminosalicylates 治疗策略 Infliximab Infliximab Topical Steroids AZA/6-MP 重度结肠炎并发症的处理 1.中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500mg tid。治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗 2.穿孔、出血 内科治疗无效，应立即手术治疗 其它 MTX 抗生素 肝素 干扰素-白细胞洗脱术 其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab 难治性直肠炎和远段结肠炎 静脉应用类固醇激素，研究发现对
8、于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、tacrolimus或 infliximab 激素依赖型活动性UC 1.首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5-ASA 2.infliximab 和手术治疗也可考虑 激素(口服)抵抗型UC 1.应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6巯基嘌呤EL1b,RG B 2.静脉应用激素、infliximabEL1b,RG B 或 calcineurin 抑制剂EL3,RG C也可考虑使用 3.手术治疗也应列入考虑范围 Ste
9、roid-refractory colitis 强的松0.75 mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者 免疫抑制剂抵抗型UC 1.手术治疗：结肠切除术（更合适）2.InfliximabEL1b,RG B：没有其禁忌症时 Immunomodulator-refractory colitis 合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤22.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.751mg/kg/d）治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者 复发的治疗 1.对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案EL5,RG D 2.对于早期复发者（3月），最好开始应用硫唑嘌呤或6巯基嘌呤 缓解期的维持治疗
10、目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平EL1,RG A及内镜水平EL2,RG B 缓解状态 推荐所有患者接受维持治疗EL1a,RG A，间歇疗法适用于少数病变局限的患者EL5,RG D 维持治疗的时间 1.推荐长期使用5-ASA进行维持治疗EL3b,RG C，长期应用5-ASA可以降低结肠癌的风险EL4,RG D 2.由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或infliximab维持治疗的周期尚未形成共识 手术治疗 绝对指征：内科治疗无效的大出血、穿孔 明确的或高度怀疑癌变者 相对指征：内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者 病情顽固，内科治疗不能缓解者 不能耐
11、受内科治疗药物的副作用者 UC患者的手术患者的手术 1/5患者需行结肠切除术患者需行结肠切除术 患病患病10年的手术切除可能年的手术切除可能19.4%患病患病25年的手术切除可能年的手术切除可能 30%男性、男性、90年代后发病者手术可能性更大年代后发病者手术可能性更大 癌变的检测 对病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程3040年以上的左半结肠炎患者，应行检测性结肠镜检查，每年12次。组织学检查发现有异性增生者，应密切随访，如为重度不典型增生，一经确认，立即手术治疗。IBD癌变的危险因素癌变的危险因素 病变范围病变范围 持续时间持续时间 原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC）结肠癌家族史结肠癌家族史 倒灌性回肠炎倒灌性回肠炎 肠道炎症严重性肠道炎症严重性