1、两个“故事”背后的思考 苏州市立医院东区神经内科 Case 1 病史情况：2011-08-02 1，患者严XX,女性，53Y 2，主诉：右侧肢体失利4小时 3，现病史：当日下午患者与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢 体无力，跌倒于草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的话语。即刻呼120急症我院。4，既往史：06年有风湿性瓣膜病（行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否认外伤及手术史。Case 1 体格检查：查体：BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语
2、。双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（）。左侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部正常，腹部正常。急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞 征象。CASE 1 临床诊断 脑梗死（部分前循环）风湿性心脏病 二尖瓣瓣膜置换术后 心律失常：房颤 总结一下 16:00 发病 17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90 次/分，Af律 17:30获得头颅CT报告 18:10神经科医生到急诊：BP160/110mmhg，患者NIHSS 评分16分 0 2 2 0 0 2 0 40 4 0 0 2 0 0 =16 1 2
3、 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 肢体（左上肢体（左上/右上右上/左下左下/右下）右下）共济共济 感觉感觉 失语失语 构音构音 忽视忽视 具备溶栓条件，等待INR结果 18:20与家属沟通溶栓情况及病情 故事继续中 19:10 血常规：白细胞7.1 109/L 血小板137 109/L 红细胞5.04 109/L 血生化常规：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正常AST 34,ALT 20。肾功能：正常。BUN 5.6,Cr 63.电解质：正常。凝血系列：INR 1.14 PT13.4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g
4、/L 19:50 家属签好知情同意书 CASE 1 溶栓过程 20：13（病程4h13min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静 推1分钟。剩余1.5h微泵静推。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分（语言功能部分恢复，右下肢2-）溶栓后：溶栓后：15分钟分钟:BP166/109mmhg,NIHSS:11分 30分钟分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分分 45分钟分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分分 60分钟分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡分，入睡 75分钟分钟:BP147/107mmhg,NI
5、HSS:6分分 CASE 1 溶栓过程 90分钟：分钟：BP159/103mmhg,NIHSS:6分，分，21：55结束结束:HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（语言功能恢复，右上肢0度，右下肢3+）很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。CASE 1 溶栓后的情况 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）复查：INR 1.10，头颅CT:左侧基底节梗死 CASE 1 溶栓后的情况 第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125/75mmhg NIHSS
6、:3分（右上肢3度，右下肢4度）第6天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75 CASE 1 的困惑 药物作用？还是本身这类卒中类型的脑血管的再通？如何尽可能的减少此种类型卒中 溶栓过程中脑出血的发生？如何解释大量的出汗和患者的烦躁？Case 2 病史情况：2011-12-10 1.患者平xx,女,74岁 2.主诉：右侧肢体无力2小时10分 3.现病史：患者傍晚18：30洗澡时出现右侧肢体无力，搀扶不能行走，不伴头
7、晕，有恶心呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意识改变，无大小便失禁，无进食呛咳 4.既往史：有高血压病史数年，未服药，否认有“冠心病，房颤”，否认糖尿病史，有胆囊切除术史2年。Case 2 体格检查：BP136/68mmhg(急诊测血压202/80mmhg),，神清，口齿不清，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5MM，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左侧肢体肌力5度，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分，律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部正常。NIHSS:16分。CASE 2 辅助检查：头颅CT（2
8、011-10-16本院）:两侧基底节腔梗 血常规WBC：6.0，RBC 3.07,HB:101,PLT:66。）血生化：肝功能及肾功能正常。电解质正常。血糖4.7mmol/L。凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。CASE 2 临床诊断 脑梗死（部分前循环）高血压病 心律失常：房性早搏 总结一下 18:30 发病 19:40 入急诊 20:00 获得头颅CT 20:40 达到病房：患者NIHSS 评分:16 0 2 2 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 2 20 0 3 3 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 =16 1 2 3 4 5a
9、 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 肢体（左上肢体（左上/右上右上/左下左下/右下）右下）共济共济 感觉感觉 失语失语 构音构音 忽视忽视 同时带入血液检查报告单：家属强烈要求溶栓，故复查：21：38查血常规：白细胞9.5 109/L 红细胞3.96 109/L 血小板106 109/L 签署沟通溶栓治疗单 CASE 2的曲折 溶栓过程 21：45（病程3h15min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静 推1分钟。剩余准备1h微泵静推完。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:16分（与急诊时无变化）溶栓后
10、：溶栓后：15分钟分钟:BP160/60mmhg,NIHSS:13分，无不适 减分在可以根据指令做动作及回答问题。CASE 2的曲折 溶栓过程 30分钟分钟（22：15）给药给药30分钟时患者出现呕吐，为胆汁样物。分钟时患者出现呕吐，为胆汁样物。神志清，无头痛，无呼吸困难，即刻测血压神志清，无头痛，无呼吸困难，即刻测血压183/88mmhg,NIHSS:12分（肢体肌力无变化），分（肢体肌力无变化），即刻停药。观察即刻停药。观察10分钟，再呕吐一次。测血压分钟，再呕吐一次。测血压161/80mmhg。患者仍然神清，未诉无头痛不适。患者仍然神清，未诉无头痛不适。再观察再观察5分钟，测血压分钟，测
11、血压145/74mmhg。此时出现肢。此时出现肢体瘫痪右上肢肌力体瘫痪右上肢肌力:0度度,右下肢肌力右下肢肌力:0度度，NIHSS：15分。仍有呕吐，即刻查头颅分。仍有呕吐，即刻查头颅CT：未：未见出血。于见出血。于23：30回病房无不适。查体右侧肌力回病房无不适。查体右侧肌力0度。度。NIHSS：15分分。CASE 2的曲折 溶栓过程 溶栓过程中，复查头颅CT，见右图。CASE 2的曲折 溶栓过程 溶栓后：溶栓后：回病房后继续给药（考虑栓子的再次脱落可能）回病房后继续给药（考虑栓子的再次脱落可能）30分钟分钟:BP184/77mmhg,NIHSS:17分分 偶有干呕偶有干呕 45分钟分钟:B
12、P139/74mmhg,NIHSS:17分分 60分钟分钟:BP134/70mmhg,NIHSS:17分，入睡分，入睡 75分钟分钟:BP164/77mmhg,NIHSS:16分分,有恶心感有恶心感 90分钟分钟(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15分分 130分钟（分钟（1：10）BP148/71mmhg,NIHSS:15分分 CASE 2 溶栓后的情况 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:11分（改善在面瘫及沟音方面）复查：头颅CT；桥脑梗死 CASE 2 溶栓后的情况 第6天:HR 70次/分,SP100%,BP110/71mm
13、hg NIHSS:11分（右上肢0度，右下肢2度）第12天：HR 75次/分,SP100%,BP110/75mmhg NIHSS:9分（右上肢2-度，右下肢3度）出院 给予正规二级预防治疗。住院中查颈血管B超：CASE 2 出院后回访 第38天（2012-01-12）HR 70次/分,BP120/80mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4+度）搀扶行走 3个月后回访（2012/02/21）患者部分生活自理，NIHSS:4分，右侧上肢2-，远端3度。右下肢4+能搀扶行走 CASE 2 的困惑 这例临床表现为前循环，但最后复查影像是后循环梗死。是否是溶栓过程中的第二次梗死？原因？机制？溶栓过程中发生了这样的变化，虽然中途复查头颅CT未见出血，是否也应该停止用药？如果停用药物，各位专家预料患者是什么结局？谢谢！