1、溶 血 性 贫 血 南京医科大学附属南京第一医院血液科 薛 军 本课学习特点 在血液科疾病中属少见病 需要遗传学和分子生物学知识 有许多特殊的实验室检查 概 念 指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。即红细胞破坏增多、增速，超过造血补偿能力范围时所发生的一种贫血。代偿性溶贫。溶血 骨髓代偿造血 骨髓有正常造血能力骨髓有正常造血能力6 6-8 8倍的代偿潜力；倍的代偿潜力；溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血（称为称为溶血溶血 性疾病性疾病）溶 血 程 度 超 过 造 血 代 偿 能 力 时 才 发 生 贫 血；溶 血 程 度 超 过 造 血 代 偿 能 力 时 才
2、 发 生 贫 血；有溶血不一定有贫血有溶血不一定有贫血 溶血伴有黄疸称溶血伴有黄疸称溶血性黄疸溶血性黄疸 黄疸有无取决于溶血程度和肝处理胆红素的能力；黄疸有无取决于溶血程度和肝处理胆红素的能力；有溶血性贫血不一定都有黄疸有溶血性贫血不一定都有黄疸 临床分类：按发病机制分二类 （一）红细胞内部异常所致溶血性贫血 1、遗传性红细胞膜结构功能异常 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性棘细胞增多症遗传性棘细胞增多症 遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症 2、遗传性红细胞内酶缺乏 葡萄糖葡萄糖-6 6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏 丙酮酸激酶
3、缺乏丙酮酸激酶缺乏 3、遗传性血红蛋白病 珠蛋白肽链量的异常珠蛋白肽链量的异常-海洋性贫血海洋性贫血 珠蛋白肽链质的异常珠蛋白肽链质的异常-异常血红蛋白病异常血红蛋白病 4、获得性细胞膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 （二）红细胞外部因素所致溶血性贫血：1、物理与机械因素 大面积烧伤大面积烧伤 心瓣膜钙化狭窄心瓣膜钙化狭窄 心脏人工瓣膜心脏人工瓣膜 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿等行军性血红蛋白尿等 2、化学因素 苯肼苯肼、蛇毒蛇毒 3、感染因素 疟疾疟疾、支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等。4、免疫因素 新
4、生儿溶血性贫血新生儿溶血性贫血 血型不符的输血反应血型不符的输血反应 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（温抗体或冷抗体型温抗体或冷抗体型）药物性免疫性溶血性贫血药物性免疫性溶血性贫血（奎尼丁奎尼丁、青霉素青霉素、甲基多巴等甲基多巴等）正常胆红素代谢 胆绿素还原酶 衰老红细胞 网状内皮系统 血红蛋白 进入肝脏，胆绿素 游离胆红素 与葡萄糖 结合胆红素 醛酸结合 （肠道）（肾）尿胆原 肠肝循环 尿胆原 随粪便排出 随尿液排出 粪胆原 尿胆素 粪胆素 异常红细胞的清除异常红细胞的清除 1 1血管内溶血：血管内溶血：血红蛋白可以从肾排出血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿形成血红蛋白尿。2 2
5、.血管外溶血：血管外溶血：红细胞红细胞-单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统-释出血红蛋释出血红蛋白白-铁铁、珠蛋白和卟啉珠蛋白和卟啉 卟啉卟啉-游离胆红素游离胆红素-肝细胞中肝细胞中-结合胆红结合胆红素素-胆汁胆汁-肠道细菌肠道细菌-还原为粪胆原还原为粪胆原-粪便粪便排出排出 异常红细胞破坏的场所异常红细胞破坏的场所 (一一）血管内溶血血管内溶血 红细胞在循环血流中被破坏红细胞在循环血流中被破坏。血型不合输血血型不合输血 输注低渗溶液输注低渗溶液 阵发性睡眠性血红蛋白尿等阵发性睡眠性血红蛋白尿等 (二二）血管外溶血血管外溶血 由单核一吞噬细胞系统由单核一吞噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞主要是
6、脾脏破坏红细胞 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 温抗体自身免疫性溶血性贫血等温抗体自身免疫性溶血性贫血等。少量粪肥原少量粪肥原-肠道重吸收肠道重吸收-入血循环入血循环-肝肝-胆汁胆汁-肠腔肠腔-“粪胆原的肠肝循环粪胆原的肠肝循环”。小部分粪胆原小部分粪胆原-肾肾-尿尿-尿胆原尿胆原。出现黄疽出现黄疽，血清游离胆红素增高血清游离胆红素增高，大便粪肥原大便粪肥原排出增多排出增多。尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性。溶血部位 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血 病 因 常见于血型不合的输血，输 常见于遗传性球形细胞增多症，注低渗溶液，PNH AIH
7、A 临床表现 多比较严重，有血红蛋白尿 较轻，脾大，多无血红蛋白尿 血清BIL 增多 正常或增多 尿BIL 正常或增多 正常 粪胆原 增多 增多 尿胆原 增多 增多或正常 游离Hb 增多 正常 血清结合珠蛋白 减少 正常或减少 血红蛋白尿 有 可无 含铁血黄素尿 （+）（）临床表现 （一）急性溶血：1 1常起病急骤，如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重的腰背常起病急骤，如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛及四肢酸痛 2 2伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疽黄疽 3 3严重者出现周围循环衰竭，严
8、重者出现周围循环衰竭，DICDIC 4 4溶血产物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰溶血产物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰竭竭 （二）慢性溶血：1 1起病缓慢起病缓慢，症状轻微症状轻微，有有贫血贫血、黄疽黄疽、肝脾大肝脾大三个特征三个特征。2 2长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现 实验室检查 目的：目的：提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。一一、提示红细胞破坏的实验室检查；提示红细胞破坏的实验室检查；（一一）血管外溶血时提示红细胞破坏血管外溶血时提示
9、红细胞破坏 1 1.高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)血清游离胆红素增高为主血清游离胆红素增高为主。结合胆红素常少于总胆红素的结合胆红素常少于总胆红素的1515。肝清除胆红素能力极强肝清除胆红素能力极强，大量溶血时大量溶血时，血清总胆血清总胆红素也不超过红素也不超过8585.5 5 molmolL L（5 5mgmgdldl）。慢性溶血性贫血长期高胆红素血症慢性溶血性贫血长期高胆红素血症，导致肝功能导致肝功能损害损害。可合并肝细胞性黄疽可合并肝细胞性黄疽。2 2.粪胆原排出增多粪胆原排出增多 正常：粪胆原量为正常：粪胆原量为4040-280280mg/mg/日日。
10、血红蛋白大量分解时粪胆原可增至血红蛋白大量分解时粪胆原可增至 40040010001000mg/mg/日日，可高达可高达1500mg/日日 3 3.尿胆原排出增多尿胆原排出增多 正常人正常人2424小时从尿中排出的尿胆原为小时从尿中排出的尿胆原为0 05 5 molmolL L。急性大量溶血时急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加尿胆原排出量可明显增加。慢性溶血患者尿胆原量并不增多慢性溶血患者尿胆原量并不增多，仅在肝功仅在肝功能减退时能减退时，尿中尿胆原才会增多尿中尿胆原才会增多。（二二）血管内溶血时提示红细胞破坏血管内溶血时提示红细胞破坏 1 1.血红蛋白血症血红蛋白血症 正常血浆仅有微量的
11、游离血红蛋白正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约约1 11010mgmgL L 大量溶血时大量溶血时（急性血管内溶血急性血管内溶血）可高达可高达10001000mgmgL L以上以上 2 2.血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低 作用似血红蛋白的转运蛋白作用似血红蛋白的转运蛋白，在肝内产生；在肝内产生；正常血清中含量为正常血清中含量为0 0.5 5-1 1.5 5g gL L；血管内溶血后血管内溶血后1 1分子的结合珠蛋白可结合分子的结合珠蛋白可结合1 1分分子的游离血红蛋白子的游离血红蛋白。3.血红蛋白尿血红蛋白尿 血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合
12、的量时合的量时，即可从肾小球滤出即可从肾小球滤出。血浆中游离血红蛋白量大于血浆中游离血红蛋白量大于13001300g/Lg/L时时，临床临床出现血红蛋白尿出现血红蛋白尿。血红蛋白尿时尿常规尿中无红细胞血红蛋白尿时尿常规尿中无红细胞，但隐血但隐血与尿蛋白阳性与尿蛋白阳性。4 4.含铁血黄素尿含铁血黄素尿 肾小管重吸收的游离血红蛋白肾小管重吸收的游离血红蛋白，被分解为卟啉被分解为卟啉、铁及珠蛋白铁及珠蛋白。超过肾小管上皮细胞所能输送的铁超过肾小管上皮细胞所能输送的铁，以铁蛋白以铁蛋白或含铁血黄素沉积在上皮细胞内或含铁血黄素沉积在上皮细胞内。当细胞脱落随尿排出当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿即
13、成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。二二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生提示骨髓幼红细胞代偿性增生 1 1.网织红细胞增多网织红细胞增多 一般可达一般可达0 0.05050 0.2 2。2 2.周围血液中出现幼红细胞周围血液中出现幼红细胞 约约1 1左右左右，主要是晚幼红细胞主要是晚幼红细胞。3 3.骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生 幼红细胞显著增生幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞以中幼和晚幼细胞 最多最多。三三、提示红细胞寿命缩短提示红细胞寿命缩短 1 1.红细胞的形态改变红细胞的形态改变 血片中可见畸形红细胞增多血片中可见畸形红细胞增多。球
14、形细胞增多球形细胞增多:红细胞遗传性缺陷或后天红细胞遗传性缺陷或后天 获得的损害获得的损害，如化学中毒如化学中毒、烧伤烧伤、自身免疫等自身免疫等 其他其他:靶形靶形、镰形镰形、椭圆形椭圆形、口形口形、棘形棘形、短锯齿形短锯齿形、碎裂细胞等碎裂细胞等。2 2.吞噬红细胞现象及自身凝集反应吞噬红细胞现象及自身凝集反应 自身抗体自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞 噬细胞吞噬红细胞现象噬细胞吞噬红细胞现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。红细胞被红细胞被吞噬吞噬和和凝集反应凝集反应均提示有溶血可能均提示有溶血可能
15、。3 3.海因海因（HeinzeHeinze）小体小体 染色后显微镜下红细胞内染色后显微镜下红细胞内1 1-2 2 m m折光小体折光小体，是受是受损红细胞内的一种包涵体损红细胞内的一种包涵体，为变性血红蛋白的沉为变性血红蛋白的沉淀物淀物，多分布在红细胞膜上多分布在红细胞膜上。海因小体海因小体:不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病 葡萄糖葡萄糖-6 6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症 芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒 所致的溶血性贫血所致的溶血性贫血。4 4.红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加 球形细胞渗透性脆性增加导致对低渗盐水的球形细胞渗透性脆性增加导致对低
16、渗盐水的抵抗力减低抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反靶形和镰形红细胞则相反，导致对低渗盐水导致对低渗盐水的抵抗力增强的抵抗力增强。无论抵抗力减低或增强都提示有溶血无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。5 5.红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。32P-DFP或或3H-DFP(二异丙基氟代磷酸酯二异丙基氟代磷酸酯)可用以可用以测定红细胞寿命测定红细胞寿命。HA血象：球形红细胞明显增多，大部分细胞体积较小。HA骨髓象：有核细胞增生明显活跃 HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，早幼红细胞和晚幼红细胞易见。HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，见产血小板型巨核细胞。嗜多色红细胞(polychromatic red cells)确定溶血性贫血的病因：1）抗人球蛋白试验（coombs）(+)自身免疫性溶血 2）酸化血清溶血试验（Hams）(+)阵发性睡眠性血红蛋白尿 3）异丙醇试验 不稳定性血红蛋白病 4）高铁血红蛋白还原试验 蚕豆黄 溶血性贫血的原因：溶血性贫血的原因：1 1有肯定的化学有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的物理因素的接触史或明确