1、 烧伤休克期液体复苏 林新聪 对烧伤休克期补液（量）的认识对烧伤休克期补液（量）的认识 烧伤后毛细血管（微静脉）烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。性）低血容量性休克。（烧伤性低血容量性休克）特（烧伤性低血容量性休克）特 点：点：有效循环容量减少（慢性、持续）有效循环容量减少（慢性、持续）心室舒张期充盈压降低心室舒张期充盈压降低 心排量减少心排量减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 器官功能障碍。器官功能障碍。上述病理过程一般持续上述病理过程一般持续48h48h，伤后，伤后48
2、h48h常称常称“休克期休克期”。（大面积（大面积48h48h，中、小面积，中、小面积48h50%TBSA50%，按，按50%50%计算，总量计算，总量10000ml10000ml。评评 价：价：TBSA50%TBSA50%TBSA50%伤员大多因补液量不足，死伤员大多因补液量不足，死 于休克及与休克有关的并发症。于休克及与休克有关的并发症。19581958年，上海瑞金医院在世界上首次成功年，上海瑞金医院在世界上首次成功抢救钢铁工人邱财康抢救钢铁工人邱财康 （TBSA82%TBSA82%，三度，三度2323），），创造了奇迹。创造了奇迹。成功的重要经验之一是休克期补液量在成功的重要经验之一是休
3、克期补液量在EvansEvans公式的基础上改良公式的基础上改良-不设上限，胶：晶不设上限，胶：晶=1=1：1 1。此后世界上出现的诸多输液公式皆不设上此后世界上出现的诸多输液公式皆不设上限，为成功抢救限，为成功抢救TBSA50%TBSA50%的伤员奠定基础。的伤员奠定基础。总结、统计总结、统计600600例无呼吸道烧伤例无呼吸道烧伤或其他并发症，平稳度过休克期伤或其他并发症，平稳度过休克期伤员的补液情况后，员的补液情况后，19651965年提出国内年提出国内第一个胶、晶型补液公式。第一个胶、晶型补液公式。内容：内容：伤后第一个伤后第一个24h24h 胶、晶体：胶、晶体：成人：成人：1.5ml
4、/kg/1%BSA1.5ml/kg/1%BSA，婴幼儿：婴幼儿：2ml kg/1%BSA2ml kg/1%BSA，儿童：常用儿童：常用1.75ml kg/1%BSA1.75ml kg/1%BSA。胶：晶胶：晶=1=1：1 1、1 1：2 2 或视情而定或视情而定 胶、晶总量胶、晶总量1/21/2，伤后，伤后6 6-8h8h内补给。内补给。生理需要量（水分）生理需要量（水分）成人：成人：20002000-2500ml/kg/day2500ml/kg/day 儿童：儿童：7070-100ml/kg/day100ml/kg/day 婴幼儿婴幼儿100100-150ml/kg/day150ml/kg/
5、day，平均输给。，平均输给。伤后第一个伤后第一个24h24h输液总量可达输液总量可达W W的的20%20%。伤后第二个伤后第二个24h24h 胶、晶体：第一个胶、晶体：第一个24h24h输入的胶、晶体量输入的胶、晶体量 1/21/2（平稳度过的实际需要量，不是公式（平稳度过的实际需要量，不是公式 预算量）。预算量）。生理需要量：同上。生理需要量：同上。提出血容量监测的指标体系，即：提出血容量监测的指标体系，即：主要指标：神志、尿量、主要指标：神志、尿量、P P和和R R、末梢循环。、末梢循环。参考指标：参考指标：BPBP、CVPCVP、HctHct、电解质和生化。、电解质和生化。实践证明：实
6、践证明：传统的复苏补液方法能使多数烧伤病传统的复苏补液方法能使多数烧伤病人度过休克期。人度过休克期。直接因休克死亡的病人数大量减少，直接因休克死亡的病人数大量减少，为后续治疗奠定基础。为后续治疗奠定基础。是烧伤治愈率提高的关键原因之一，是烧伤治愈率提高的关键原因之一，也医学科学、技术进步的产物。也医学科学、技术进步的产物。传统复苏输液的主导思想：低限过渡传统复苏输液的主导思想：低限过渡-保守。保守。担心输液过量，诱发肺、脑水肿和心衰。担心输液过量，诱发肺、脑水肿和心衰。临床发现临床发现85%85%伤员是在伤员是在“代偿性休克代偿性休克”状态下状态下 度过休克期，遗有稳性低灌流损害和酸中毒。度过
7、休克期，遗有稳性低灌流损害和酸中毒。高动力复苏伤员的高动力复苏伤员的DO2DO2、VO2VO2、CICI、并发症和、并发症和 死亡率都优于对照组。死亡率都优于对照组。应用有创监测行高动力复苏，科学、可行。应用有创监测行高动力复苏，科学、可行。反对者认为：反对者认为：休克补液的基本目的是纠正组织缺血、休克补液的基本目的是纠正组织缺血、缺氧。缺氧。“超高动力复苏超高动力复苏”补液，势必导致组织补液，势必导致组织 大量积液，增宽氧的弥散距离，降低细胞的大量积液，增宽氧的弥散距离，降低细胞的 氧利用度。不但达不到抗休克目的，反而加氧利用度。不但达不到抗休克目的，反而加 重组织缺氧和脏器功能障碍。重组织
8、缺氧和脏器功能障碍。支持者提供的报告提示：良好疗效支持者提供的报告提示：良好疗效未能重复，前瞻性对比研究未显示优越未能重复，前瞻性对比研究未显示优越性，输液量多，组织水肿，创面加深，性，输液量多，组织水肿，创面加深，感染加重，并发症和死亡率反而增高，感染加重，并发症和死亡率反而增高，特别是特别是“腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征”明显增多。明显增多。8080-9090年代，年代，304304医院应用医院应用SwanSwan-GanzGanz导管和导管和CO2CO2张张力计，监测、指导休克期补液后发现：传统公式输液力计，监测、指导休克期补液后发现：传统公式输液量太小，不能满足灌流需要，尿量量太小，不
9、能满足灌流需要，尿量3030-50ml/h50ml/h太少，需太少，需提高至提高至8080-100100100ml/h100100100ml/h。现行补液方法可使伤员度过休克期，但是在现行补液方法可使伤员度过休克期，但是在“代代偿性休克偿性休克”状态下度过，遗有隐性低灌流、缺血缺氧状态下度过，遗有隐性低灌流、缺血缺氧性损害和器官功能障碍，烧伤面积大、深度多、并吸性损害和器官功能障碍，烧伤面积大、深度多、并吸入性损伤的伤员更甚，需要改良。入性损伤的伤员更甚，需要改良。依据血流动力学监测数据，将达血依据血流动力学监测数据，将达血流动力学正常时实际需要晶、胶、水量流动力学正常时实际需要晶、胶、水量统
10、计、回归。统计、回归。19951995年，提出新的输液公式：年，提出新的输液公式：伤后第一个伤后第一个24h24h：晶、胶体各：晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA0.9ml/kg/1%BSA，晶：胶晶：胶=1=1：1 1 水份：水份：5%GS 30005%GS 3000-3500ml3500ml。由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.50.5-2h2h，要求：要求：伤后立即快速、充分扩容，伤后立即快速、充分扩容，0.50.5-1h1h内，内，静注静注液体液体15001500-3000ml3000ml，3 3-4h4h内，输入计划量的内，输入计划量
11、的30%30%，8h8h内，输入计划量的内，输入计划量的60%60%。伤后第二个伤后第二个24h24h：晶、胶体各：晶、胶体各：0.7ml/kg/1%BSA0.7ml/kg/1%BSA 晶：胶晶：胶=1=1：1 1 水份：水份：5%GS 3000ml5%GS 3000ml。认为复苏满意的指标是：认为复苏满意的指标是：第一个第一个24h24h总入量达总入量达2.62.6-3.0ml/kg/1%BSA3.0ml/kg/1%BSA 意识清楚，不烦燥，口渴明显减轻，消化道症意识清楚，不烦燥，口渴明显减轻，消化道症 改善（恶心、呕吐、腹胀、出血）改善（恶心、呕吐、腹胀、出血）P P：100100-110
12、110次次/min/min，R R：2020-2424次次/min/min BPBP：正常，：正常，尿量：尿量：8080-100ml/h100ml/h HbHb：=150g/L=150g/L，HctHct：=0.5=120ml/m2=120ml/m2 降主动脉血流（食管超声测量）降主动脉血流（食管超声测量）脉博图型分析脉博图型分析反映心博量反映心博量 后负荷指标后负荷指标 血压血压 血管张力（脉博图型分析）血管张力（脉博图型分析）心排出量心排出量 食管超声测量食管超声测量 心率心率 最佳心率最佳心率6060-100100次次/min120/min60mmHg60mmHg 心率、压力乘积：预计心
13、肌需氧量心率、压力乘积：预计心肌需氧量 微循环监测微循环监测 全身灌注目标全身灌注目标-氧供氧供 DO2=CI*13.4*Hb*SaO2DO2=CI*13.4*Hb*SaO2 氧耗氧耗 VO2=CI*13.4*Hb*VO2=CI*13.4*Hb*（SaO2SaO2-SmVO2SmVO2）BD BD 轻（轻（2 2-5 5）、中（）、中（-2 2-1414）、重（）、重（-1515）血乳酸、剩余碱血乳酸、剩余碱 局部灌注目标局部灌注目标-胃张力计检测胃张力计检测PhiPhi胃粘膜组织胃粘膜组织PHPH值值 测量舌下组织测量舌下组织PCO2PCO2（意义同乳酸）（意义同乳酸）直接观察舌下组织微循环
14、直接观察舌下组织微循环 线粒体功能线粒体功能 “终极目标终极目标”复苏，是一个科学概念，复苏，是一个科学概念，适用各类休克，已取得较佳效果。适用各类休克，已取得较佳效果。终极目标如何认定？科学性、疗效，待终极目标如何认定？科学性、疗效，待验证。技术、设备，待更新。验证。技术、设备，待更新。临床实际应用，有一定难度，待完善。临床实际应用，有一定难度，待完善。强调综合治疗，强调综合治疗，提高休克复苏质量提高休克复苏质量 无论是严重烧伤本身或烧伤休克，机无论是严重烧伤本身或烧伤休克，机 体病理（病生、病解）改变，都是全身性体病理（病生、病解）改变，都是全身性 的。早期休克防、治，的。早期休克防、治，
15、“补液补液”是重要措是重要措 施，但对严重烧伤伤员除补液外，还应着施，但对严重烧伤伤员除补液外，还应着 眼于预防和减轻脏器功能损害，强调综合眼于预防和减轻脏器功能损害，强调综合 治疗。治疗。提高补液抗休克水平提高补液抗休克水平 休克期综合抗休克措施休克期综合抗休克措施 碱性药物、利尿剂的应用碱性药物、利尿剂的应用 维持呼吸功能、改善心功能维持呼吸功能、改善心功能 山茛菪碱、氧自由基清除剂的应用山茛菪碱、氧自由基清除剂的应用 镇静剂、激素镇静剂、激素 抗生素的应用抗生素的应用 早期喂养。早期喂养。提高补液抗休克水平提高补液抗休克水平 补液是抗低血容量休克的关键措施。补液是抗低血容量休克的关键措施
16、。烧伤休克期补液，补多少？补什么？怎么烧伤休克期补液，补多少？补什么？怎么 补？补？总的原则：总的原则：因因需需定量，因人而异，强调个性化。定量，因人而异，强调个性化。公式预算量为基础，按需补给，适时调公式预算量为基础，按需补给，适时调 整。整。补多少补多少？第一个第一个24h24h 成人：胶晶体：成人：胶晶体：1.75ml/kg/1%BSA1.75ml/kg/1%BSA 水分：水分：3000ml3000ml 胶：晶胶：晶=11=11-1212（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）儿童：胶晶体：儿童：胶晶体：2.0ml/kg/1%BSA2.0ml/kg/1%BSA 水分：水分：100100-150ml/kg150ml/kg（年龄）（年龄）胶：晶胶：晶=11=11-1212（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）第二个第二个24h24h 成人：胶晶体：成人：胶晶体：1.5ml/kg/1%BSA1.5ml/kg/1%BSA 水分：水分：3000ml3000ml 胶：晶胶：晶=11=11-1212（面积、深度、病情）（面积、深度、病情）儿童：胶晶体：儿童：胶晶体：1.01.0-1.5ml/