1、烧伤休克患者早期液体复苏烧伤休克患者早期液体复苏 烧伤整形科烧伤整形科 杨翠杨翠 1 2 3 4 烧伤休克种类烧伤休克种类 烧伤休克特点烧伤休克特点 烧伤休克表现烧伤休克表现 烧伤休克治疗烧伤休克治疗 目录目录 烧伤不仅是局部的损伤，而且是一烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。种全身反应性疾病。烧伤休克烧伤休克 最常见并发症最常见并发症-休克休克 首位死亡原因首位死亡原因-多器官功能衰竭多器官功能衰竭 多发伤和复合伤增加休克的发生几率多发伤和复合伤增加休克的发生几率 多发伤多发伤 复合伤复合伤 休克期休克期在烧伤病程的上游在烧伤病程的上游 休克期休克期 感染期感染期 恢复期恢复期
2、病理过程分三期：病理过程分三期：休克期（渗出期）休克期（渗出期）：伤后渗出开始，伤后渗出开始，2323小时最快，小时最快，8 8小时达高峰，小时达高峰，4848小时稳定并开始回收。小时稳定并开始回收。感染期：感染期：4848小时开始液体回收（带入细菌）；小时开始液体回收（带入细菌）；伤后伤后2323周的溶痂期（细菌繁殖）；周的溶痂期（细菌繁殖）；1212月后的恢复期（消耗增大，抵抗力差）。月后的恢复期（消耗增大，抵抗力差）。修复期：修复期：根据烧伤深度不同，愈合时间长短不一。根据烧伤深度不同，愈合时间长短不一。烧伤分期烧伤分期 烧伤休克属于哪一类休克?休克种类休克种类 按病因分类按病因分类 高
3、排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排高阻（冷休克）低排低阻低排低阻 按血流动力学分类按血流动力学分类 低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 烧伤休克烧伤休克 烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）性）低血容量性休克低血容量性休克。伤后伤后48h48h常称“休克期”；常称“休克期”；补充循环血量，有补充循环血量，有效液体复苏，效液体复苏，是烧伤
4、后抗休克治疗最重要的基本是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。措施。烧伤休克属低血容量性休克，但它与出烧伤休克属低血容量性休克，但它与出血性休克血容量急剧减少的发病机制不同，血性休克血容量急剧减少的发病机制不同，它由于体液渗出所致的渐进性血容量减少。它由于体液渗出所致的渐进性血容量减少。其次，要迅速恢复胃肠道血液供应，纠其次，要迅速恢复胃肠道血液供应，纠正“正“代偿性隐匿性休克代偿性隐匿性休克”，以保护肠壁屏”，以保护肠壁屏障功能，同时尽早清除自由基，减轻组织障功能，同时尽早清除自由基，减轻组织的再灌注损伤。的再灌注损伤。烧伤休克烧伤休克 烧伤休克不仅存在血容量不足，还由烧伤休克不仅存在血容量不
5、足，还由于机体供养量不足，不能满足组织功能于机体供养量不足，不能满足组织功能和结构完整所必需的和结构完整所必需的ATP，导致氧债、，导致氧债、乏氧代谢和组织酸中毒。乏氧代谢和组织酸中毒。烧伤休克烧伤休克 烧伤休克的本质烧伤休克的本质和特点是什么和特点是什么?烧伤休克的定义烧伤休克的定义 烧伤休克是全身炎症反应所导致的烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足有效循环血量减少、组织灌注不足和细胞能量代谢障碍的一种综合病和细胞能量代谢障碍的一种综合病征征。烧伤休克的特点烧伤休克的特点 有效循环容量减少有效循环容量减少 全身炎症反应全身炎症反应 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 细胞能量代
6、谢障碍细胞能量代谢障碍 1.1.烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐逐渐发生渐发生的，且有的，且有一定的规律性一定的规律性。体液渗出以伤后。体液渗出以伤后6 68 8小时为最高峰，小时为最高峰，4848小时后开始回吸收。小时后开始回吸收。2.2.体液丢失的主要成分是体液丢失的主要成分是蛋白、电解质蛋白、电解质，因此有明，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低低钠、低蛋白血症钠、低蛋白血症。3.3.代酸与呼碱并存。代酸与呼碱并存。4.4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深烧伤病人发生休克
7、的时间和程度与烧伤面积和深度有关。度有关。5.5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响预后有很大影响 烧伤休克的特点烧伤休克的特点 微血栓、血管收缩 静脉压 血浆蛋白 胶体渗透压 血钠 晶体渗透压 渗出 组织水肿 淋巴回流障碍 淋巴渗出 烧伤休克的诊断要点烧伤休克的诊断要点 （1 1）神志：烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。若）神志：烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。若脑缺氧严重时可有谵妄，甚至昏迷，此时标志休克脑缺氧严重时可有谵妄，甚至昏迷，此
8、时标志休克已达相当严重程度。已达相当严重程度。（2 2）心率）心率 （3 3）尿量：最灵敏的指标。）尿量：最灵敏的指标。8080-100100ml/hml/h （4 4）口渴）口渴 （5 5）恶心、呕吐）恶心、呕吐 （6 6）血压）血压 （7 7）血流动力学检查）血流动力学检查 （8 8）血气分析）血气分析 烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现和监测指标有哪些？和监测指标有哪些？皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷 脉搏细速脉搏细速 尿量减少尿量减少 血压正常或升高或降低血压正常或升高或降低 烦躁不安烦躁不安 血容量减少血容量减少 小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放 毛细血
9、管血流减少毛细血管血流减少 毛细血管压力下降毛细血管压力下降 保证心脑血流保证心脑血流 补充循环血量补充循环血量 （自身输液、输血）（自身输液、输血）BpBp维持维持 毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩松弛微静脉仍收缩 真毛细血管网开放真毛细血管网开放 血流速度减慢血流速度减慢 微循环血流只灌少流微循环血流只灌少流或不流或不流 BpBp下降下降 酸中毒，组胺类舒酸中毒，组胺类舒血管物质增多血管物质增多 血压进行性下降血压进行性下降 心搏无力，心音低钝心搏无力，心音低钝 神志淡漠神志淡漠 少尿或无尿少尿或无尿 皮肤发绀或花斑皮肤发绀或花斑 失代偿失代偿 血管痉挛收缩血管痉挛收缩 缺
10、血缺氧缺血缺氧 1 1 酸中毒酸中毒 2 2 局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多 3 3 血液流变学改变血液流变学改变 4 4 内毒素的作用内毒素的作用 5 5 其他体液因子其他体液因子 组胺、腺苷、激肽、钾离子外流组胺、腺苷、激肽、钾离子外流 血流速度减慢、血粘度增加血流速度减慢、血粘度增加 血细胞聚集、白细胞贴壁血细胞聚集、白细胞贴壁 5 5-HTHT、VIPVIP、CGRPCGRP、K K 1 1 自我输液自我输血停止自我输液自我输血停止 2 2 淤血的恶性循环形成淤血的恶性循环形成 淤血淤血 血管床大量开放血管床大量开放 血液浓缩血液浓缩 循环血量减少循环血量减少 回心血量下
11、降回心血量下降 心功能降低心功能降低,血压下降血压下降 交感交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 组织缺氧加重组织缺氧加重 2 2 毛细血管淤血毛细血管淤血 1 1 微血管平滑肌麻痹微血管平滑肌麻痹 3 3 广泛微血栓形成广泛微血栓形成 4 4 出血出血 DIC(diffuse intravas-cular coagulation)回心血量进一步下降，血压进行下降 毛细血管无复流现象 重要器官功能障碍或衰竭 休克向不可逆发展的机制休克向不可逆发展的机制 1 1 与与DICDIC有关有关 微血栓微血栓 FDPFDP、C3aC3a、C5aC5a等使血管通透性增加等使血管通透性增加 出血出血 器官血管
12、栓塞，功能障碍器官血管栓塞，功能障碍 2 2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）直接损伤直接损伤 氧自由基增加氧自由基增加 细胞内钙超载细胞内钙超载 蛋白酶活化蛋白酶活化 休克复苏的临床监测指标休克复苏的临床监测指标 整体描述水平整体描述水平 循环系统衰竭循环系统衰竭 微循环障碍微循环障碍 细胞能量代谢细胞能量代谢 面色苍白面色苍白 皮肤湿冷皮肤湿冷 脉搏细弱脉搏细弱 神志淡漠神志淡漠 血压血压 心排出量心排出量 中心静脉压中心静脉压 末梢血氧浓度末梢血氧浓度 尿量尿量 胃肠黏膜细胞内胃肠黏膜细胞内pHpH DICDIC 多核磁共振波谱多核磁共振
13、波谱 休克时血流动力学监测指标休克时血流动力学监测指标 参数参数 正常值正常值 平均动脉压平均动脉压(MAP)75100mmHg 中心静脉压中心静脉压(CVP)510cmH2O 肺动脉楔入压肺动脉楔入压(PAWP)612mmHg 心输出量心输出量(CO)46L/min 全身血管阻抗全身血管阻抗(SVR)8001400达达 因秒因秒/cm3 动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2)1622vol%休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 0.50.5 1.01.0-1.51.5 2.02.0 无休克无休克 有休克有休克 严重休克严重休克 休克指数休克指数 中心静脉压中心静脉压 (central ve
14、nous pressure)(central venous pressure)测定方法测定方法 正常值：正常值：0.490.490.98 0.98 kPakPa (5(5 10cmH10cmH2 2O)O)临床意义：过低说明血容量不足临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量过高说明循环负荷过量 或心功能不全或心功能不全 5 5 1515 血容量不足血容量不足 正常正常 提示心功能不全提示心功能不全 1010 2020 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 中心静脉压中心静脉压 (central venous pressure)(central venous pressure)中心静脉压与补液
15、的关系中心静脉压与补液的关系 CVPCVP 血压血压 临床意义临床意义 处理处理 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全心功能不全 强心、纠酸、强心、纠酸、或血容量多或血容量多 舒血管舒血管 高高 正常正常 容量血管收缩过度容量血管收缩过度 舒血管舒血管 正常正常 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验 测定方法：测定方法：SwanSwan-GanzGanz导管导管 正常值：正常值：0.80.81.6 1.6 kPakPa (6(6 12mmHg)12mmHg)临床
16、意义：降低说明血容量不足临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿过高说明肺水肿 shock18 肺动脉楔入压肺动脉楔入压 (pulmonary arterial wedge pressure)(pulmonary arterial wedge pressure)辅助检查辅助检查 shock20 血常规血常规 尿常规和肾功能尿常规和肾功能 动脉血气检查动脉血气检查 血电解质检查血电解质检查 酶的测定酶的测定 凝血机制测定凝血机制测定 烧伤补液的治疗 烧伤休克复苏要求烧伤休克复苏要求 恢复有效循环和组织灌注恢复有效循环和组织灌注 改善细胞代谢改善细胞代谢 最大限度减少休克期对后续病程最大限度减少休克期对后续病程的不利影响的不利影响 补液治疗补液治疗(液体复苏液体复苏)shock27 失血性休克失血性休克:早早 快快 足足 需多少，补多少需多少，补多少 烧伤休克烧伤休克:早早 稳稳补液公式补液公式 序序先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢 需多少，补多少需多少，补多少 用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注。用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注。液体复苏不足会导