1、烧伤创面处理烧伤创面处理 烧伤创面处理的目的：烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,防止创面防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合感染，促进烧伤创面早日愈合 创面急诊处理的目的：创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染清除污染，保护创面，防止感染 烧伤创面的急诊室处理烧伤创面的急诊室处理 急诊清创时机急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而应视创面面积大小和患者全身情况而定。定。大面积烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开始,患患者循环稳定后者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨危及
2、生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理折应优先处理 急诊清创做什么急诊清创做什么?镇静镇痛镇静镇痛 清洁污染创面清洁污染创面 清除污物清除污物 柔和清除创面破损表皮柔和清除创面破损表皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除水疱皮可不予去除 急诊创面用药急诊创面用药 凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重的浅度烧污染不严重的浅度烧伤创面伤创面 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选择生物敷料：浅度烧伤的良好选择 创面用药后怎么办：创面用药后怎么办：创面可选用包扎或暴露治疗创面可选用包扎或暴露治疗 创面包扎与暴露治疗
3、的选择取决于创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件创面面积、深度、部位和环境条件 面、颈或会阴部创面面、颈或会阴部创面 包扎治疗的特点包扎治疗的特点：保护创面保护创面 降低伤后因创面热量丧失等因素引降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应起的超高代谢反应 保证手、足等部位处于功能位置保证手、足等部位处于功能位置 患者感觉舒适患者感觉舒适 引流创面渗液的作用引流创面渗液的作用 暴露治疗特点暴露治疗特点 使创面保持干燥，减少创面细菌生使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会长机会 创面外用药的选择创面外用药的选择 局部外用药物的选择原则局部外用药物的选择原则 具有一定穿透能
4、力具有一定穿透能力 抗菌谱广抗菌谱广 无局部刺激无局部刺激 无局部过敏或全身不良反应无局部过敏或全身不良反应 一般不作为全身用药一般不作为全身用药 清创用药清创用药 清创或每次更换敷料清洁创面应用清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液洗必泰、碘伏溶液 常用创面外用药常用创面外用药 1%磺胺嘧啶银霜剂磺胺嘧啶银霜剂 10%磺胺米隆霜剂和溶液磺胺米隆霜剂和溶液 杆菌肽主要用于杆菌肽主要用于MRSA 多粘菌素多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染感染 新型敷料在烧伤创面的应用新型敷料在烧伤创面的应用 低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的
5、作用 深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面的手术治疗 深度烧伤创面早期手术切削痂，早日深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍缩短住院日，降低后期功能障碍 手术方式手术方式 手术切削痂：去除坏死组织，早日手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面封闭创面 创面覆盖的方式创面覆盖的方式 永久性覆盖永久性覆盖自体皮片移植自体皮片移植 临时覆盖临时覆盖异体皮异体皮 猪皮猪皮 化学性敷料化学性敷料 合成敷料合成敷料 大面积烧伤的混合移植大面积烧伤的混合移植 烧伤感染烧伤感染 烧伤患者为什么会发生感染烧伤患者为什么会发生感染
6、烧伤后皮肤屏障缺失烧伤后皮肤屏障缺失 烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创面是良好的细菌培养基 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫激的主要原因，可以明显削弱免疫能力能力 概念：灼伤感染概念：灼伤感染 感染的基础：烧伤感染的基础：烧伤 协同原因：机体病理生理协同原因：机体病理生理发生变化发生变化 结果：导致病原菌感染结果：导致病原菌感染 烧伤给患者带来的直接损害：烧伤给患者带来的直接损害：皮肤缺损，皮肤屏障皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏的完整性受到破坏 严重的神经严重的神经-内分泌内分泌和精神损害和精神损害 导致烧伤后感染的主要导致烧伤后感
7、染的主要病理生理变化：病理生理变化：休克期微循环障碍休克期微循环障碍 烧伤后由于创伤导致的全身炎症烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏反应综合征，影响循环和主要脏器功能器功能 烧伤后免疫力下降，导致感染易烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高感性增高 烧伤坏死组织存在，烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基是良好的细菌培养基 肠道细菌移位，是烧肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个伤后感染的另外一个主要途径主要途径 烧伤感染分类烧伤感染分类 外源性感染：创面、外源性感染：创面、静脉导管静脉导管 内源性感染：肠道细内源性感染：肠道细菌移位菌移位 烧伤创面感染分度：烧伤创面感染分度：
8、浅表坏死组织感染：浅表坏死组织感染：细菌在创面表细菌在创面表面定植或繁殖，细面定植或繁殖，细菌量少菌量少 深层坏死组织感染：深层坏死组织感染：细菌进入深层坏细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌死组织中繁殖，细菌量较多量较多 侵袭感染：侵袭感染：细菌穿过坏死组细菌穿过坏死组织至健康组织界面，织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健菌量多，可向邻近健康组织侵袭康组织侵袭 侵袭程度侵袭程度 小侵袭：小侵袭：细菌向邻近健康细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶形成局部小坏死病灶 广泛侵袭：广泛侵袭：细菌广泛侵入邻细菌广泛侵入邻近健康组织中近
9、健康组织中 深部侵袭深部侵袭 细菌向更深远的细菌向更深远的健康组织侵袭，累及健康组织侵袭，累及肌肉、血管。肌肉、血管。根据血培养结果，侵袭性感染根据血培养结果，侵袭性感染分成：分成：败血症：细菌入侵血管，血培养败血症：细菌入侵血管，血培养阳性阳性 灼伤创面脓毒症：灼伤创面脓毒症：灼伤创面灼伤创面下健康组织中细下健康组织中细菌大量繁殖，细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒菌及其产生的毒素使患者在体温、素使患者在体温、呼吸、神志等方呼吸、神志等方面出现变化，呈面出现变化，呈现脓毒性反应现脓毒性反应 肠源性感染：肠源性感染：烧伤后：烧伤后：肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 全身免疫下降全身免疫下降 肠道细菌向
10、肠道细菌向远隔器官移位远隔器官移位 肠道细菌移位的意义肠道细菌移位的意义 引起患者早期侵袭性引起患者早期侵袭性感染感染 主要死亡原因主要死亡原因 灼伤感染的理论基础灼伤感染的理论基础 病原学：病原学：1）以混合感染以混合感染为主为主-早期为早期为G-性性菌，后期为菌，后期为G+菌。菌。2）耐药菌株）耐药菌株占有很高比例，并呈占有很高比例，并呈现多重耐药现多重耐药 3）常伴有真）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一主要致死原因之一 常见的真菌感染：常见的真菌感染：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌丝状菌、毛霉
11、菌 发病机制和病理生理：发病机制和病理生理：主要细菌入侵途径：主要细菌入侵途径：创面创面 肠道移位肠道移位 创面入侵：创面入侵：创面创面-皮肤正常结构被破坏皮肤正常结构被破坏 创面血浆样渗出渗出创面血浆样渗出渗出-良好的细菌良好的细菌培养基培养基 机体免疫力下降机体免疫力下降 创面感染处理不当，导致细菌向创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭健康组织侵袭 出现脓毒症症状出现脓毒症症状 血培养阳性血培养阳性-细菌进入血循环细菌进入血循环 血培养阴性血培养阴性-细菌侵袭累及血细菌侵袭累及血管外广泛健康组织管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状但都可以出现脓毒症症状 为什么出现肠源性感染为什么出
12、现肠源性感染 肠道微循环障碍，粘膜上皮受损肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 机体免疫功能下降机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状出现肠源性感染后的脓毒症状 怎么会出现脓毒症症状：怎么会出现脓毒症症状：细菌感染和内毒素激活细菌感染和内毒素激活 巨噬细胞巨噬细胞 单核细胞单核细胞 中性粒细胞中性粒细胞 产生细胞因子如：产生细胞因子如：IL-1,TNF,IL-6 细胞因子和炎症反应细胞因子和炎症反应 刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激肝脏产生急性相反应蛋白 刺激炎症细胞刺激炎症细胞-释放上述炎症因子释放上述炎症因子 引起补体反应引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应产生抗感染和过度炎症反应 烧伤脓毒
13、症的表现烧伤脓毒症的表现 全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现 创面表现创面表现 全身炎症反应综合征表现：全身炎症反应综合征表现：高热或低体温高热或低体温 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 寒战寒战 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷淡漠、恍惚、最后昏迷 腹胀腹胀 出血倾向，水肿出血倾向，水肿 创面表现创面表现 创面加深如：创面加深如：II度创面加深变为度创面加深变为III度度 III度焦痂迅速分离度焦痂迅速分离 创缘炎性浸润，创缘下陷创缘炎性浸润，创缘下陷 创面及正常皮肤出现坏死斑创面及正常皮肤出现坏死斑 烧伤
14、感染的实验室检查烧伤感染的实验室检查 白细胞白细胞 1）计数）计数-明显增高明显增高 -明显降低：严重感染，明显降低：严重感染，预后差预后差 2）分类计数：严重时大于）分类计数：严重时大于80-90%3）幼稚白细胞增多）幼稚白细胞增多-白细胞左移白细胞左移 白细胞增多白细胞增多+左移左移=严重感染严重感染+一定抵抗力一定抵抗力 白细胞减少白细胞减少+左移左移=严重感染严重感染+预后差预后差 4）白细胞出现中毒颗粒和退行）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：性变化：中毒颗粒和空泡中毒颗粒和空泡 和感染的严重程度有关和感染的严重程度有关 细菌病理诊断的依据细菌病理诊断的依据 未烧伤组织中存在细菌伴炎症
15、反应未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 焦痂和痂下有大量细菌繁殖焦痂和痂下有大量细菌繁殖 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎 创面脓毒症诊断的三要素创面脓毒症诊断的三要素 组织切片见细菌向邻近健康组织组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭侵袭 每每g痂下细菌计数大于痂下细菌计数大于105 临床上有脓毒症症状临床上有脓毒症症状 意义意义：手术切除：手术切除 选用抗生素依据选用抗生素依据 血培养血培养 侵袭性感染的有力依据侵袭性感染的有力依据 为选用全身敏感抗生素提供依据为选用全身敏感抗生素提供依据 静脉插管培养静脉插管培养 静脉插管是细菌侵入的主要静脉插管是细菌侵入的主要门户
16、门户 末段末段3cm作培养作培养 作为菌血症和败血症的主要作为菌血症和败血症的主要依据依据 临床实践临床实践 感染特征：感染特征：1）定植：可无局部和全身症状）定植：可无局部和全身症状和体征和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑）侵袭感染：坏死斑+全身脓全身脓毒症状毒症状 坏死斑坏死斑 病理学：病理学：1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围围 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖）细菌围绕血管，形成细菌性袖套套 3）穿透血管形成栓塞）穿透血管形成栓塞 被侵袭细菌定量培养：被侵袭细菌定量培养：大于大于105/g 创面表现：创面表现：创面缺乏津液创面缺乏津液 创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样 创面凹陷、干枯创面凹陷、干枯 创面加深创面加深 正常皮肤呈黑色硬结正常皮肤呈黑色硬结 血培养可能阴性血培养可能阴性 坏死斑时的全身脓毒症状坏死斑时的全身脓毒症状 烦躁、谵妄烦躁、谵妄-淡漠淡漠-昏迷昏迷 呼吸浅快、呼气延长呼吸浅快、呼