1、2023/2/26 1 CVP测定与血流动力学监测 2023/2/26 2 cvp Cvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标 常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。2023/2/26 3 适应证 严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克 急性心功能衰竭者 术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者 需要大量输液、输血或需要TPN者 心血管及其他大而复杂的手术 2023/2/26 4 危重病患者的中心静脉插管 静脉通路 输液 输注血管活性药物 血流动力学监测 2023/2/26 5 中心静脉压的临床意义 CVP正常值 2
2、6 mmHg CVP 6 mmHg 容量过多 心功能不良 CVP 200 ml/h时 成人导管:CVP升高4 mmHg 儿童导管:CVP升高8 mmHg Ho AMH,Dion PW,Karmakar MK,Jenkins CR.Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter.Anaesthesia 2005;60:1027-1030 2023/2/26 26 下腔静脉压与中心静脉压 股静脉插管测定CVP(ACVP)v
3、s.上腔静脉插管测定CVP(TCVP)平均差异:0.45 mm Hg(SD 0.89:95%Cl 0.30-0.60)随PEEP及MAP增加,ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势 统计学差异显著 临床意义并不明确 Joynt GM,Gomersall CD,Buckley TA,Oh TE,Young RJ,Freebairn RC.Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure.Lancet 1996;347(9009):1155-7.2023/2/26 27 下
4、腔静脉压与中心静脉压 目的:研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性 设计:随机盲法比较 背景:大学教学医院综合性ICU 患者:20名机械通气危重病患者 结果:平均差异0.1 1.06 mmHg(95%CI-0.10 to 0.25)平均气道压,腹腔内压和PEEP无显著影响 Ho K,Joynt GM,Tan P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients
5、.Critical Care Medicine 1998;26(3):461-464.2023/2/26 28 下腔静脉压与中心静脉压 结 论 在机械通气患者,经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压)无显著差异 Ho K,Joynt GM,Tan P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients.Critical Care Medicine 1998;2
6、6(3):461-464.2023/2/26 29 内 容 1 2 3 4 中心静脉压的标准测定方法 经中心静脉插管测定中心静脉压 经外周静脉测定中心静脉压 经PICC测定中心静脉压 2023/2/26 30 内 容 1 2 3 4 中心静脉压的标准测定方法 经PICC测定中心静脉压 经中心静脉插管测定中心静脉压 经外周静脉测定中心静脉压 2023/2/26 31 经外周静脉测定中心静脉压 不同部位的影响 上肢静脉 下肢静脉 不同体温的影响 2023/2/26 32 外周静脉部位与静脉压力的准确性 PVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值 动态测定PVP有助于确定危重病患者
7、容量状态及指导输液治疗 PVP与CVP方向相同 Charalambous C,Barker TA,Zipitis CS,Siddique I,Swindell R,Jackson R,Benson J.Comparison of peripheral and central venous pressures in critically Ill patients.Anaesth Intensive Care.2003;31(1):34-9.2023/2/26 33 体温对外周静脉压力准确性的影响 外周静脉压力与中心静脉压力相关 体温改变可以影响血管张力 低体温 外周血管收缩 收缩血管中的 循环血
8、量占心 输出量的10%无循环改变 Sahin A,Salman MA,Salman AE,Aypar U.Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients.J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:91-96 2023/2/26 34 血流动力学的概念 血流动力学血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学
9、问题，即流量、阻力、压力之间的关系。BP=CO*SVR 意义：了解病情发展 氧代谢动力学 指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2023/2/26 35 循环监测的方法 无创监测无创监测 一般监测一般监测:HR,BP,:HR,BP,周围皮肤周围皮肤,尿量尿量 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测超声血流动力学监测 有创监测有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN(SWAN-GANZ)GANZ)PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO)氧动力学 组织氧合状况监测 2023/2/26 36 无创监测部分无创监测部分
10、 2023/2/26 37 常用监测 BP、EKG、HR、T、SpO2 体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张、外周水肿 SpO2取决于呼吸与循环 2023/2/26 38 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测 胸电生物阻抗技术 优点:连续、无创、简便、价廉 缺点:体表因素、换算 2023/2/26 39 超声血流动力学监测超声血流动力学监测 能反应容量能反应容量,但昂贵、麻烦，不能普及但昂贵、麻烦，不能普及 2023/2/26 40 有创监测部分有创监测部分 2023/2/26 41 PiCCO技术 Pulse indicator Continous CO 近年新开发 CO：热稀释，连续
11、容量性前负荷：GEDV 副产品 ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应 PVPI（肺血管通透性指数）2023/2/26 42 PiCCO plus 的连接的连接 中心静脉导管中心静脉导管 注射水温度测量管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释导管（PiCCO导管导管）注射水温度测量电缆注射水温度测量电缆 PC80109 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR
12、78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cable PMK-206 Interface cable PC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪 PMK-XXX AUX adapter cable PC81200 2023/2/26 43 2023/2/26 44 测 量测 量原 理原 理 Drugs 2023/2/26 45 PiCCO监测指标（1）热稀释法热稀释法（间断测定）（间断测定）心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(
13、GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)肺血管通透性指数(PVPI)2023/2/26 46 PiCCO监测指标（2）动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）可连续监测）每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)2023/2/26 47 基本原理（基本原理（1）心输出量测定心输出量测定 心输出量的测定基本原理基本原理:经肺温度稀释法经肺温度稀释法。与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的COTDa与同时利
14、用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好。2023/2/26 48 经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释法与传统右心热稀释法 经肺热稀释导管经肺热稀释导管测量点测量点 静脉注射指示剂静脉注射指示剂 RAEDV PBV ETV LAEDV LVEDV ETV RVEDV 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 0,0 0,2 0,4 0,6 C T Injection s 传统热稀释导管测量传统热稀释导管测量点点SWAN-GANS 2023/2/26 49 Global Enddiastolic Volume(GEDV)is the volume of blood contained in
15、 the 4 chambers of the heart.2023/2/26 50 Intrathoracic Blood Volume(ITBV)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.2023/2/26 51 Extravascular Lung Water(EVLW)*is the amount of water content in the lungs.It allows bedside quantification of the degree of p
16、ulmonary edema.2023/2/26 52 基本原理（基本原理（2）容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水 RAEDV PBV EVLW LAEDV LVEDV EVLW RVEDV PTV GEDV ITTV GEDV=ITTV-PTV 2023/2/26 53 基本原理（基本原理（2）容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水 RAEDV PBV EVLW LAEDV LVEDV EVLW RVEDV ITBV ITBV=1.25*GEDV EVLW=ITTV-ITBV 2023/2/26 54 ITTV=CO*MTtTDa PTV =CO*DStTDa ITBV=1.25*GEDV EVLW=ITTV-ITBV GEDV=ITTV-PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV EVLW EVLW 2023/2/26 55 基本原理（基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO 2023/2/26 56 压力曲线压力曲线下面积下面积