1、评审要点及评价标准（一）：评审要点及评价标准（一）：组织管理：组织管理：建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。需要掌握的知识点：需要掌握的知识点：1 1、院感的三级组织是：院感的三级组织是：院感委员会（院长任主任）院感委员会（院长任主任）-院感科院感科-科室感控小组（由科主任、科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。2 2、开展活动情况：、开展活动情况：每年召开每年召开2 2次院感委员会会议（上、下半年各一次）次院感委员会会议（上、下半年各一次）-研究院感有研究院感有关的重
2、大事项；关的重大事项；召开召开4 4次感控小组会议（每季度次感控小组会议（每季度1 1次）次）-通报质量检查情况、反馈通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。问题、落实整改。3 3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责 评审要点及评价标准（二）评审要点及评价标准（二）：组织管理：组织管理：制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。流程，并严格执行。未执行措施，标准工作流程扣未执行措施，标准工作流程扣1 15 5分；分；需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1
3、、制度、制度：医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度、职报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度、职业暴露防护制度、耐药菌的隔离制度等院感核心制业暴露防护制度、耐药菌的隔离制度等院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制制度。度，以及各科室、部门的院感控制制度。2、标准工作流程、标准工作流程：各科室、部门所涉及的相关标准工作流程（见医各科室、部门所涉及的相关标准工作流程（见医院感染预防与控制标准操作规程）院感染预防与控制标准操作规程）评审要点及评价标准（三）评审要点及评价标准（三）：落实重点部位医院感染预防控制
4、措施，抽查临床未落落实重点部位医院感染预防控制措施，抽查临床未落实预防控制措施每项扣实预防控制措施每项扣2 2分。分。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、医院感染的重点部位有哪些：、医院感染的重点部位有哪些：呼吸道、泌尿道、手术切口、血液呼吸道、泌尿道、手术切口、血液 2、医院感染的重点部门：、医院感染的重点部门：手术室、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室、重症监手术室、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室、重症监护室等，以及以后我院可能会成立的：烧伤病房、血透室护室等，以及以后我院可能会成立的：烧伤病房、血透室等。等。3、重点部位的预防控制措施（人人必会！）人人必会！）、手术部位感染的
5、预防控制措施、手术部位感染的预防控制措施 （一）（一）术前、术中、术后抗生素的合理使用（术前、术中、术后抗生素的合理使用（时间、时机、时间、时机、品种等）品种等）（二）（二）正确备皮：消毒、脱毛方法正确备皮：消毒、脱毛方法；（三）加温保温措施；（三）加温保温措施；（四）（四）无菌操作无菌操作，手术室的管理，减少人员出入、避免不，手术室的管理，减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；必要的走动和交谈；（五）（五）尽量缩短手术持续时间尽量缩短手术持续时间。、泌尿道感染的预防措施：、泌尿道感染的预防措施：(1)(1)严格掌握导尿指征严格掌握导尿指征。(2)(2)导尿时导尿时无菌操作无菌操作，留置尿管采
6、用封闭式无菌引流袋。，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。(3)(3)保持尿液引流通畅，保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间尽量缩短尿管留置的时间。(4)(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。(5)(5)做好做好会阴部护理会阴部护理。医院内肺炎（医院内肺炎（HAP/VAPHAP/VAP）的预防措施。）的预防措施。（一）一）半卧位半卧位控制胃内容物的返流；控制胃内容物的返流；（二）（二）口腔护理口腔护理，每，每2 26 6小时一次；小时一次；（三）鼓励患者
7、早期下床活动；（三）鼓励患者早期下床活动；（四）指导正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；（四）指导正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；（五）掌握气管插管或切开适应证，（五）掌握气管插管或切开适应证，（六）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行（六）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作和手卫生无菌操作和手卫生（七）建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物（七）建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；引流；（八）呼吸机螺纹管、湿化器、冷凝水的正确处理（八）呼吸机螺纹管、湿化器、冷凝水的正确处理 （九）评估撤机和拔管指症，（九）评估
8、撤机和拔管指症，尽早拔管尽早拔管 （十）呼吸机及相关配件的正确消毒：（十）呼吸机及相关配件的正确消毒：（十一）预防应激性溃疡的药物减少和早停，（十一）预防应激性溃疡的药物减少和早停，（十二）对免疫功能抑制患者，采取保护性隔离，（十二）对免疫功能抑制患者，采取保护性隔离，（十三）有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。（十三）有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。导管相关血流感染的预防措施：（一）医务人员应加强留置血管内导管的（一）医务人员应加强留置血管内导管的适应症适应症，规范的规范的插管操作，规范的护理操作，插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染措施的教预防导管
9、相关感染措施的教育和培训。育和培训。（二）（二）严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作。（三）（三）尽量选择锁骨下静脉穿刺尽量选择锁骨下静脉穿刺；用于透析的导管，最好；用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉。留置在颈内静脉或者股静脉。（四）（四）留置导尿管术时采用大手术铺巾留置导尿管术时采用大手术铺巾。评审要点及评价标准（四）评审要点及评价标准（四）：落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员2 2名对名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未
10、掌握落实每人每人扣扣1 1分。分。(人人必会！）人人必会！）需要掌握的知识要点需要掌握的知识要点 1 1、几种常见耐药菌的名称：、几种常见耐药菌的名称：MRSAMRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA/VISAVRSA/VISA耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌/万古霉素中敏金葡菌万古霉素中敏金葡菌 VREVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PDRPDR-ABAB泛耐药的鲍曼不动杆菌泛耐药的鲍曼不动杆菌 MRSCoNMRSCoN耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 ESBLsESBLs超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 2、耐药菌医院感染预防控制措施
11、耐药菌医院感染预防控制措施 （一）隔离（单间或床旁隔、挂离标识）。（一）隔离（单间或床旁隔、挂离标识）。（二）标准预防。（二）标准预防。（三）洗手和（三）洗手和/或手消毒。或手消毒。（四）医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专（四）医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。用或一用一消毒。（五）不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗（五）不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。及消毒。（六）按照药敏选药。（六）按照药敏选药。（七）终末消毒。（七）终末消毒。（八）病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。（八）病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。（九）
12、病人产生的医疗废物规定处理。（九）病人产生的医疗废物规定处理。评审要点及评价标准（五）评审要点及评价标准（五）：医院感染聚集、爆发流行的监测医院感染聚集、爆发流行的监测 。发生医院感染爆发未。发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报及时处理并瞒报、缓报、迟报倒扣倒扣2020分分！需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、医院感染暴发的概念、报告的要求、医院感染暴发的概念、报告的要求 2 2、医院感染暴发的预警、报告、控制措施、预防措施、医院感染暴发的预警、报告、控制措施、预防措施-见见突发事件应急预案（突发事件应急预案（医院感染暴发报告及应急处置预案）医院感染暴发报告及应急处置预案）评审
13、要点及评价标准（六）评审要点及评价标准（六）：隔离和标准预防隔离和标准预防 。抽查医务人员。抽查医务人员3 3人隔离技术掌握人隔离技术掌握不全面不全面每人扣每人扣0 05 5分分。（人人必会！）。（人人必会！）需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、标准预防的概念、特点：、标准预防的概念、特点：标准预防又叫双向预防，是认定病人的血液、体液、标准预防又叫双向预防，是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性必须进行隔离。接触上述物分泌物、排泄物均具有传染性必须进行隔离。接触上述物质者必须采取防护措施，不论是否有明显血液或是否接触质者必须采取防护措施，不论是否有明显血液或是否接触非完整的
14、皮肤黏膜接触。非完整的皮肤黏膜接触。2 2、标准预防的主要措施：、标准预防的主要措施：A A、手卫生；戴手套；正确用口罩、防护镜和面罩；、手卫生；戴手套；正确用口罩、防护镜和面罩；B B、适时穿隔离衣、防护服、鞋套；、适时穿隔离衣、防护服、鞋套；C C、医疗废物按规定处理；、医疗废物按规定处理；D D、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒。、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒。个人防护用品个人防护用品 手套手套 口罩口罩 防护服与隔离衣防护服与隔离衣 眼罩与面罩眼罩与面罩 帽子帽子 长统胶靴长统胶靴/鞋套鞋套 重要有是以上用重要有是以上用品要正确使用！品要正确使用！3 3、接触、空气、飞沫三种传
15、播方式的预防措施、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施-手册的手册的5858-6161页。页。所谓所谓“隔离技术隔离技术”针对疾病传播的三个环节采取的相针对疾病传播的三个环节采取的相应措施应措施 ：即即控制传染源：控制传染源：特殊安置、减少运转、限制活动特殊安置、减少运转、限制活动 切断传播途径：切断传播途径：适时的标准预防方式，这是重点！适时的标准预防方式，这是重点！保护易感人群：保护易感人群：安置，用品避免交叉安置，用品避免交叉 患者应患者应隔离隔离治疗，限制活动治疗，限制活动 悬挂悬挂隔离标识隔离标识 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，接触隔离患者的血液、体液、分泌物、
16、排泄物等物质时，应应戴手套戴手套；手上有伤口时应戴；手上有伤口时应戴双层手套双层手套 摘手套后，必须进行摘手套后，必须进行洗手和洗手和/或手消毒或手消毒 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔隔离衣离衣 接触甲类传染病应按要求穿接触甲类传染病应按要求穿防护服防护服 接触传播：主要感染控制方法接触传播：主要感染控制方法 患者应隔离治疗患者应隔离治疗 负压病房负压病房 悬挂悬挂隔离标识隔离标识 严格空气消毒严格空气消毒 病人条件允许时，佩戴外科口罩病人条件允许时，佩戴外科口罩 医务人员进入患者病房时戴医务人员进入患者病房时戴帽子帽子、N95N95口罩口罩 进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜护目镜或或防护面防护面罩罩，穿，穿防护服防护服 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应应戴手套戴手套 空气传播：主要感染控制方法空气传播：主要感染控制方法 患者应患者应隔离隔离治疗，限制活动治疗，限制活动 悬挂悬挂隔离标识隔离标识 加强通风，或空气