1、 犬伤暴露后疫苗注射犬伤暴露后疫苗注射 及犬伤门诊规范化建设及犬伤门诊规范化建设 狂犬病狂犬病 几乎几乎100死亡死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防 每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂对脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿氯仿、丙酮等丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛甲醛、碘制剂以及季胺类碘制剂以及季胺类化合物化合物、酸酸（PHPH 4 4以下以下），碱碱（PHPH 1010以上以上）敏感敏感，容易被杀灭容易被杀灭 对日光对日光、紫外线和
2、热敏感紫外线和热敏感，病毒悬液经病毒悬液经5656 30306060分钟或分钟或100100 2 2分钟分钟即失去活力即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥对干燥、反复冻融有一定抵抗力反复冻融有一定抵抗力 4 儿童易受狂犬的攻击，且头面部咬伤居多。狂犬病患者中典型三恐（恐风、恐水、恐光）病症占60 40%为不典型症状。5 2.2.狂犬病致病机理狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动在神经系统中
3、向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒 6 4%19%77%狗狗猫猫其他其他野生动物野生动物与与家畜家畜是狂犬病的主要传染源。是狂犬病的主要传染源。n=175 3.3.狂犬病的传染源狂犬病的传染源 7 狂犬病毒属负链RNA病毒。对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮等脂溶剂敏感。狂犬病毒可诱导机体产生保护性的抗体。4.4.狂犬病毒的特性狂犬病毒的特性 8 子弹状的狂犬病毒子弹状的狂犬病毒 9 病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体病毒感染细胞后
4、形成嗜酸性或嗜碱性包涵体 狂犬病毒感染后在脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵体，可供辅助诊断。人狂犬病预防原则人狂犬病预防原则 人狂犬病预防：人狂犬病预防：暴露前免疫暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）暴露后处置（预防性治疗）暴露的定义：暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。一、暴露前免疫一、暴露前免疫 定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合符合200
5、52005年国家药典年国家药典（2.5IU/ml2.5IU/ml）适用人群：适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群：具有暴露于狂犬病风险的人群：与犬猫等动物接触较多的人员；与犬猫等动物接触较多的人员；狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员；病人的医务人员；前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。暴露前免疫程序暴露前免疫程序 基础免疫基础免疫 0、7、21（或（或28）天各接种）天各接种1剂剂 加强免疫加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫持续暴露
6、于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强年后加强1针，以后针，以后每隔每隔3-5年加强年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。体保护水平。whowho建议：定期测定抗体水平，低于建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml0.5IU/ml加强。加强。疫苗接种禁忌症疫苗接种禁忌症 对该种狂犬病疫苗过敏者禁用对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 严重免疫缺陷的病人禁用严重免疫缺陷的病人禁用 妊娠妇女妊娠妇女、发热及各种疾病发热及各种疾病、过敏性体质过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟使用类固醇和
7、免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射注射。二、暴露后处置二、暴露后处置 规范的伤口处理规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗 什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？鉴于狂犬病的鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安致死性和暴露后处置的安全性，全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性犬病的可能性 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点犬，猫，蝙蝠是重点
8、 暴露分级释义暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 暴露分级释义暴露分级释义 II级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无
9、疼痛为无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级级 暴露分级释义暴露分级释义 III级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉肉 眼可见出血眼可见出血 2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它
10、粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 分级处置原则分级处置原则 I级暴露：级暴露：确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置险，则不需要进行处置 分级处置原则分级处置原则 II级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，头面部者，且致伤动物高度怀疑
11、为疯动物时，建议按建议按III级暴露处置级暴露处置 分级处置原则分级处置原则 III级暴露级暴露 立即处理伤口立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗 伤口处理伤口处理 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理 伤口处理伤口处理 伤口处理包括伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残水流冲洗
12、的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险 伤口处理伤口处理 无论暴露者是否自行处理过伤口，均应无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底冲 彻底洗彻底洗 反复交替至少反复交替至少15分钟分钟 伤口处理伤口处理 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清
13、水（自来水）冲伤口 用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交替至少15分钟分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底到全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂
14、交叉污染 伤口处理伤口处理 消毒处理消毒处理 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理消毒处理 双氧水应用双氧水应用 伤口处理伤口处理 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代 伤口处理伤口处理 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理骤规范处理 患者拒绝
15、必须签字患者拒绝必须签字 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 伤口是否缝合伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合?伤口较大伤口较大 面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时 其它其它 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 如何缝合？如何缝合？先使用被动
16、免疫制剂作伤口周围的浸润注射，先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于（不低于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除染物及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染其它病原微生物感染 双氧水双氧水 伤口缝合顺序伤口缝合顺序 先冲洗伤口先冲洗伤口 清创清创 应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂 缝合伤口缝合伤口 注射疫苗注射疫苗 浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理 无菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口 清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤 清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上 消毒伤口消毒伤口 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 伤口表面不需应用其他药物伤口