1、 病历讨论病历讨论 ICU 病历摘要 患者，男，32岁 病历号：101633，职业：中学教师 主因：突发晕厥、意识丧失1小时，心肺复苏术后20min于2015年4月30日由急诊以“心源性猝死？心肺复苏术后”收入ICU。病历摘要 患者约患者约1小时前于授课过程中突发晕厥、意识丧失，由旁人小时前于授课过程中突发晕厥、意识丧失，由旁人急拨市急拨市120，急查心电图示心脏停止，查体示呼吸、心跳停，急查心电图示心脏停止，查体示呼吸、心跳停止，对光反射消失、大动脉波动未触及，遂即给予气管插管、止，对光反射消失、大动脉波动未触及，遂即给予气管插管、持续胸外心脏按压，并急送我院急诊科，患者仍无自主呼吸、持续胸
2、外心脏按压，并急送我院急诊科，患者仍无自主呼吸、心跳，血压测不到，继续给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼心跳，血压测不到，继续给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，约吸，约5min左右心电监护提示室颤律，并给予电除颤三次，左右心电监护提示室颤律，并给予电除颤三次，同时给予肾上腺素、碳酸氢钠等兴奋心脏、纠正酸中毒，持同时给予肾上腺素、碳酸氢钠等兴奋心脏、纠正酸中毒，持续约续约15min左右后心电监护提示恢复自主心律，血压左右后心电监护提示恢复自主心律，血压80/45mmHg左右，追问患者病史，家属描述既往发现“主左右，追问患者病史，家属描述既往发现“主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄 心脏扩大”病史，综合考虑心源性
3、猝死可能，心脏扩大”病史，综合考虑心源性猝死可能，遂由急诊以“猝死遂由急诊以“猝死 心肺复苏术后”收入我科。心肺复苏术后”收入我科。病历摘要 既往史：家属描述既往既往史：家属描述既往“主动脉瓣狭窄”“主动脉瓣狭窄”病史；病史；否认高血压、冠心病、糖尿病、气管炎、胃溃疡否认高血压、冠心病、糖尿病、气管炎、胃溃疡等病史；否认“肝炎、结核”等传染病史，否认等病史；否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“输血、外伤、手术”史。预防接种史不详。“输血、外伤、手术”史。预防接种史不详。个人史：否认药物及食物过敏史。生于原籍，个人史：否认药物及食物过敏史。生于原籍，久居当地，未到过牧区、疫区。生活条件及居住久居
4、当地，未到过牧区、疫区。生活条件及居住环境可，无烟酒等不良嗜好。无性病及冶游史。环境可，无烟酒等不良嗜好。无性病及冶游史。婚育史：适龄结婚，家人及子女均体键。婚育史：适龄结婚，家人及子女均体键。家族史：否认家族传染病及遗传病病史。家族史：否认家族传染病及遗传病病史。体温体温36.6 脉搏脉搏150次次/分分 呼吸呼吸36次次/分分 血压血压80/45mmHg 发育正常，营养中等，深昏迷。面色发绀，全身皮肤粘膜无黄发育正常，营养中等，深昏迷。面色发绀，全身皮肤粘膜无黄染及出血点、淤斑、结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大染及出血点、淤斑、结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。双
5、侧瞳孔直径约小正常，无畸形。双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，眼睑无，对光反射迟钝，眼睑无浮肿及下垂，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌浮肿及下垂，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒物。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩清音，肺肝相对浊音形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩清音，肺肝相对浊音界于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量水泡音界于
6、右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量水泡音。心前区无隆起，触无震颤，心音低钝，律齐，平均心率。心前区无隆起，触无震颤，心音低钝，律齐，平均心率150次次/分左右，主动脉瓣第一听诊区可闻及病理性杂音，周围血管征阴分左右，主动脉瓣第一听诊区可闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹部平软，叩鼓音，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音，性。腹部平软，叩鼓音，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢处于痉挛状态，病理反射未引出。下肢无水肿。四肢处于痉挛状态，病理反射未引出。入院时查
7、体：入院时查体：入ICU后辅助检查：血常规血常规 白细胞白细胞 中性细胞比中性细胞比率率 血红蛋白血红蛋白 血小板血小板 2015.4.30 13.65 x 109/L 49.4%175 g/L 264 x109/L 2015.5.1 14.11x109/L 93.0%150g/L 129x109/L 血气分析血气分析 PH PCO2 PO2 BE HCO3-血乳酸血乳酸 2015.4.30 11：00 7.276 38.50 mmHg 85.0 mmHg-9 mmol/L 17.9 mmol/L 9.05 mmol/L 2015.4.30 22:00 6.931 111.40mmHg，53.
8、00mmHg-9.00mmol/L 23.50mmol/L，12.09mmol/L 2015.5.1 9:00 7.311 36.3mmHg 90.00mmHg-8.00mmol/L 18.30mmol/L 5.8mmol/L 入ICU后辅助检查：2015-4-30 肝肾功能肝肾功能：尿素氮7.45 mmol/L，肌酐102.0 umol/L，谷丙转氨酶58.0U/L，谷草转氨酶71.0 U/L，总蛋白62.7 g/L，白蛋白40.2 g/L，总胆红素13.40umol/L，淀粉酶259 U/L，心肌酶提示：肌酸激酶155.0 U/L，肌酸激酶同工酶26.0 U/L。2015-5-01 肝肾功
9、能：肝肾功能：尿素氮8.97mmol/L，肌酐151.0umol/L，谷丙转氨酶49.0U/L，谷草转氨酶95.0U/L，总蛋白49.7g/L，白蛋白30.8g/L，总胆红素21.60umol/L，直接胆红素8.00umol/L，淀粉酶1046U/L，心肌酶提示：肌酸激酶2623.0U/L，肌酸激酶同工酶52.0U/L，入ICU后辅助检查：电解质电解质 钾钾 钠钠 氯氯 2015-4-30 3.83 mmol/L 143.4 mmol/L 9.9 mmol/L 2015-4-30 2.99mmol/L 143.6mmol/L 103.2mmol/L 2015-5-01 3.32mmol/L 141.7mmol/L 100.1mmol/L 凝血四项凝血四项 PT TT APTT Fib 2015-4-30 11.30 s 20.20 s 26.0s 2g/L 2015-5-01 15.40s 19.00s 54.5s 2.81g/L，入ICU后辅助检查 入ICU后辅助检查 放射科报告 入ICU后辅助检查心电图 4.30 11:35 入ICU后辅助检查心电图 4.30 11:42 入ICU后辅助检查心电图 4.30 11:50 入ICU后辅助检查心电图 4.30 13:19 入ICU后辅助检查心电图 4.30 15:08 入ICU后辅助检查心电图 5.1 14:30