1、第十章 感染性心内膜炎 Infective endocarditis（IE）定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。赘生物:大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。分类：病因：细菌性，霉菌性，衣原体性，立克次体性，病毒性 病程：急性：天周，金黄色葡萄球菌。亚急性：周月，草绿色链球菌。自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎 一、亚急性 有关因素 （一）血流动力学因素 器质性心脏病：心瓣膜病 二尖瓣及主动脉瓣 先心病 室间隔缺损、PDA等 赘生物形成 常在低压腔一侧 在压差小时、血流缓慢时少见 如心房颤动、心力衰竭 发病机制 发病机制 （二）非细菌性血栓性心内膜炎
2、 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 心内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板微血栓、纤维蛋白沉着 非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物）常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区 发病机制（三）暂时性菌血症 循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上，IE即可发生 口腔创伤-草绿色链球菌 消化道和泌尿道创伤-肠球菌和G-皮肤和远离心脏部位感染-葡萄球菌 发病机制（四）细菌感染无菌性赘生物 此取决于 （1）菌血症的频度和细菌的数量 （2）细菌的粘附能力 为什么草绿色链球菌在IE中最常见？急性IE发病机制 尚不清楚。大致有如下特点：主要累及正常瓣膜 循环中细菌量大、毒力强 高度侵袭性和粘附能力强 主动脉瓣常受累 病 理 一
3、、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 转移性脓肿 四、免疫系统激活 引起：脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎及微血管炎 临床表现 一、症状：发热、寒战、出汗、厌食、疼痛、心力衰竭等。二、体征：心脏杂音。周围体征：瘀点指甲下出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害。脾大。贫血：感染抑制骨髓。周围体征 指甲下出血及淤点 并 发 症 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、心肌炎。动脉栓塞：左侧IE-体循环，右侧IE-肺循环。细菌性动脉瘤：主动脉、脑、内脏、肢体。转移性脓肿：肝、脾、骨骼、神经系统。神经系统：脑栓塞、脑动脉瘤、脑出血、脑脓肿等。肾脏：肾
4、栓塞和肾梗死，肾炎，肾脓肿。常规检验：尿,血，血沉。免疫学检查：补体等。血培养 最重要方法 X线检查 CT 心电图 超声心动图 检出赘生物可助诊断 诊 断 一、临床表现：发热伴心脏杂音，贫血，血尿，脾大，瘀点，出 血，栓塞等。二、实验室检查：血培养阳性，Hb降低，WBC增高等。三、超声心动图：赘生物。鉴 别 诊 断 亚急性者需鉴别于 急性者需鉴别于 结核病 败血症 急性风湿热 （金黄色葡萄球菌，系统性红斑性狼疮 淋球菌,肺炎球菌,左房粘液瘤 G-杆菌）治 疗 一、抗微生物药物治疗 用药原则:早期，大剂量，长疗程,静脉用药。1.经验性治疗 急性：新青霉素加庆大霉素；亚急性：青霉素加庆大霉素。2.
5、已知致病菌的治疗 治 疗 二、外科治疗 适应证：严重瓣膜返流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；反复大动脉栓塞，大的心内赘生物；主动脉瓣受累致房室阻滞；血培养持续阳性或反复复发。预后：预防：口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物针对草绿色链球菌 泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌。Prothetic valve endocarditis 早期：60天内，表皮葡萄球菌、金葡菌等。急性。晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。亚急性。治疗：万古霉素加庆大霉素加利福平。静脉药瘾者心内膜炎 年轻男性 金葡菌，来源于皮肤 正常三尖瓣 急性 转移性感染灶 新青霉素加妥布霉素 思 考 题 1 患者出现那些症状及体征
6、时临床应怀疑感染性心内膜炎？2 怀疑感染性心内膜炎时，如何正确采取血培养标本？第九章 心脏瓣膜病 定义：Valvular heart disease是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。Rheumatic heart disease是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。二尖瓣狭窄 Mitral stenosis 一、病因和病理 风湿热，先天性畸形，二尖瓣环钙化等。左心房扩大，附壁血栓，肺血管壁增厚及闭塞 右室肥厚，扩张 二、病 理 生 理 1、二狭对左房室跨
7、瓣压差和左心房压影响。正常：4-6cm2；轻度2；中度1.5;重度1。2、左心房压升高对肺循环的影响。肺动脉高压。3、肺动脉高压对右心室的影响 右心室扩张，衰竭。继发三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全。临 床 表 现 症状：呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等。体征：二尖瓣面容 心尖区舒张期杂音及舒张期震颤 S1亢进和开瓣音 肺动脉瓣区P2 亢进 收缩期喷射性杂音 （Graham-Steell杂音）三尖瓣区全收缩期吹风样杂音 “二尖瓣”型 “主动脉瓣”型 二尖瓣狭窄 心电图检查 二尖瓣型“P”波：P波增宽、双峰 心律失常：房性早搏、心房颤动、心房扑动 电轴右偏、右室肥厚 二尖瓣狭窄 超声心动图检查 诊 断 典型
8、体征加X线及UCG证实的二尖瓣病变性质 左房大及其它有关心脏腔室的损害。鉴 别 诊 断 心尖部舒张期杂音鉴别 1、二尖瓣口血流增加 2、Austin-Flint杂音 3、左房粘液瘤 心脏瓣膜病的并发症 心律失常：心房纤颤，室早等 急性肺水肿 血栓栓塞 右心衰竭 肺部感染 感染性心内膜炎 二尖瓣狭窄 内科治疗 一般治疗 预防风湿热复发 苄星青霉素 120万U/月 im 预防感染性心内膜炎 避免剧烈活动 避免和控制诱因 感染、贫血 定期复查（6-12月）二尖瓣狭窄 内科治疗 并发症的处理 1.大量咯血：镇静、利尿 2.急性肺水肿：快速洋地黄仅用于快Af、硝酸酯。3.心房颤动；控制心室率 恢复和保持窦律 预防血栓栓塞 4.预防栓塞：慢性Af、栓塞史、左房附壁血栓。5.右心衰竭 限盐、利尿剂、地高辛 二尖瓣狭窄 介入治疗 经 皮 球 囊 二 尖 瓣 成 形 术（Percutaueous balloon mitral valvotomy）（PBMV）适应证：MVA90mmHg者应用降压药。外科：瓣膜置换术 思考题思考题 1 心脏瓣膜病并发心房颤动的处理。2 主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制。3 主动脉瓣狭窄时出现晕厥的机制。4 试述二尖瓣狭窄的病理生理改变。