1、 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 考纲要求 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 测试方向：各种瓣膜病较特征临床表现 杂音特点 二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音 主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音 肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 彻底攻克心脏杂音 为何产生杂音 两步法搞定心脏杂音 两步法实战训练 心脏为何产生杂音？血液湍流 1，流速快 2，流动方向不同 平流 湍流 A B C A1 A2 瓣膜开放 存在的问题 瓣膜狭窄 血流增快 杂音 瓣膜关闭 存在的问题 瓣膜关闭不全 血流增快
2、 杂音 血流增快 杂音 血流方向不同 1 2 瓣膜狭窄 流速过快 湍流 瓣膜状态-开放 瓣膜关闭不全 流动方向不同 湍流 瓣膜状态-关闭 两步法解决问题杂音 二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音 主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音 肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）步骤二：时间的对应（心脏时态瓣膜疾病）二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系 步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）步骤二：时间的对应（心脏时
3、态-瓣膜疾病）瓣膜开放或关闭 （心脏时态-瓣膜疾病）瓣膜开放或关闭 进一步阐明两步法 两步法口诀 一定瓣膜位置，二定瓣膜开关 步骤1：定瓣膜位置 二尖瓣：心尖部 肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间 主动脉瓣：胸骨右缘2肋间 胸骨左缘3肋间 三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间 学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置 Apex Aortic area Mitral area Tricuspid area 第二肋 第三肋 DR.SHAO 原创 瓣膜与体表定位示意图 人心纠结，第二肋间纠结 瓣膜开关-心脏时态 开关看血流 步骤2：定瓣膜开关 收缩期：主开；二关 舒张期：主关；二开 一开一关 A 胸骨右缘第二肋间收缩期杂音 B
4、 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 C 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 D 胸骨左缘第二肋间舒张期杂音 E 心尖部收缩期杂音 F 心尖部舒张期杂音 问题：主动脉瓣狭窄 A 主动脉瓣关闭不全 B 二尖瓣狭窄 F 二尖瓣关闭不全 E 经典例题 一定瓣膜位置，二定瓣膜开关 男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损 男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 肺动脉瓣狭窄 C 主动脉瓣狭窄 D
5、 主动脉瓣关闭不全 E 肺动脉瓣关闭不全 男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损 男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期36级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压14550mmHg。最可能的诊断是 A二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全 D二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全 E二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动
6、脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 1.病因 （1）风湿热（最常见，占50%），2/3为女性。（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大 左房大 左房压增大 肺血回流受阻 肺淤血 肺淤血 肺静脉、肺毛细血管压增高 反射性肺小动脉收缩 内膜增生和中层增厚 肺动脉高压 右室大，右心衰 一、临床表现要点 左房大 肺淤血 肺动脉高压 右室大 右心衰 体征：1心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音
7、，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形 心脏 （二尖瓣狭窄）左房大，肺动脉段增大 梨形心（二尖瓣狭窄）梨形心 梨形心脏见于 A.主动脉瓣狭窄 B.二尖瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄 D.三尖瓣狭窄 E.动脉导管未闭 Graham Steell杂音:二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全 严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间舒张早中期杂音，(graham-steell杂音)记忆窍门：二狭哥 AustinAustin-FlintFlint杂音杂音
8、 在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。AustinAustin-FlintFlint杂音杂音 二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄 心尖区舒张期隆隆样杂音。记忆窍门：主观啊 动脉导管未闭动脉导管未闭 胸骨左缘第二肋间 连续性杂音 主动脉压 肺动脉 A 肝脏收缩期搏动 B Graham-Steell杂音 C Austin-Flint杂音 D 收缩中、晚期喀喇音 E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 动脉导管未闭 E 梅毒性心脏病 C 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣脱垂 D 注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不
9、全 临床表现 体征：1心脏体征：2全身体征：二尖瓣面容 右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性 下肢浮肿。右心衰临床表现 超声心动图检查 1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）实验室与器械检查 城墙样 心超：M型“城墙样”改变 （最敏感、最可靠）M M型“城墙样”改变型“城墙样”改变 二尖瓣狭窄 左房、左心耳血栓 二尖瓣狭窄程度的分级二尖瓣狭窄程度的分级 程度 瓣口面积 轻
10、度 中度 重度 1.5cm2 1.01.5cm2 1.0cm2 心电图 V1 II 左房大 P增宽 右房大右房大-肺性肺性P波波 P增高 左房大，肺动脉段增大 梨形心（二尖瓣狭窄）胸片 诊断要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音 2左心房扩大(X线或心电图)3超声心动图可确诊 诊断与鉴别诊断 并发症 一、心房纤颤：相对早出现 二、急性肺水肿：重度二窄时 三、血栓栓塞 四、右心衰竭：晚期常见 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染：常见 经皮球囊瓣膜成形 主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:NYHA心功能级；
11、伴肺动脉高压。（2）禁忌证：左心房血栓形成；同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；瓣膜形态不适合成形术者；轻度二尖瓣狭窄。单纯 3.外科治疗 外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。提问 1，二尖瓣狭窄是什么型的心？2，二尖瓣狭窄的杂音?3,二尖瓣P波变宽还是变高?4，超声？病理生理 收缩期左室血反流至左房左房负荷增大 舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大 左房，左室扩大 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 辅助检查辅助检查 超声心动图 彩色多普勒测定的二尖瓣反流束 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 病理解剖与病理生理 主要累及左心室 1.心排血量下降 2.左室收
12、缩期后负荷增大-左室肥厚，左心衰 一、症 状(出现晚)主窄三联征：1呼吸困难(肺淤血)2心绞痛 (心肌缺血)3晕厥或晕厥先兆(脑缺血)用力时 临床表现 二、体征 1心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位 触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：S1正常、S2，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2收缩压低，脉压（收缩压-舒张压）小 临床表现 向左下扩大 辅助检查辅助检查 超声心动图 瓣口面积 平均压力阶差 射流速度 轻度 1.5cm2 25mmHg 3.0ms 中度 1.01.5cm2 2550mmHg 3.04.0ms 重度 1.0cm2 50mmHg
13、4.0ms 压力小 压力大 重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于 A 35mmHg B 40mmHg C 45mmHg D 50mmHg E 55mmHg 一、诊断要点 1轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。2收缩压低，脉压小。3心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4 超声心动图可确诊。诊断与鉴别诊断 治疗治疗 1.内科治疗（1）教育：轻度主动脉瓣狭窄无症状患者的体力活动不受限制；中度重度主动脉瓣狭窄患者应避免参加竞技性运动.定期随访做超声心动图检查（2）药物治疗：伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止导致致命性低血压。当出现
14、心绞痛、低心排出量，或心力衰竭的症状时，应尽快手术治疗。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。扩血管危险 2.外科治疗 一旦出现主动脉瓣狭窄的症状或休息时跨瓣压差50mmHg时应予手术-首选换瓣 主动脉瓣狭窄的手术适应证是 A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg B 主动脉瓣瓣口面积1.6cm2 C 合并房性期前收缩 D 主动脉瓣钙化 E 病程5年 主动脉瓣关闭不全 舒张压 前负荷大 左心衰 关闭不全 正常 主动脉瓣 脉压（收缩压舒张压）一、症状 1急性：重者出现急性左心衰 2慢性：早期可无症状 中度以上有心悸、头颈部搏动感 晚期出现左室衰竭
15、。临床表现 二、体征：1外周血管征：脉压增大 水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等 脉压（收缩压舒张压）冲击力！小结：几种重要的脉小结：几种重要的脉 名称 表现 提示疾病 交替脉 脉搏强弱交替 严重心衰 奇脉 吸停脉 心脏压塞（大量心包积液）短绌脉 脉率小于心率 房颤 水冲脉 脉象似潮起潮落 脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）2心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性 叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”听诊：S1、S2 胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音 重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。(Austin-Flint杂音)辅助检查：超声 辅助检查：胸片辅助检查：胸片 左室大 左下移位 主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）左室大 左下移位 靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）小结：几种心形 心包积液 烧瓶状 左房大，肺动脉段增大 梨形心（二尖瓣狭窄）靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）左室大，左下移位 两侧扩大 烧瓶心（心包积液)治疗治疗 （1）外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。（2）内科治疗 一般仅为术前准备过渡措施