1、心脏瓣膜病 东南大学附属中大医院心内科 智宏 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或瓣口狭窄或/和关闭不全。二尖瓣最常受累，和关闭不全。二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。主动脉瓣次之。瓣叶瓣叶 心心 二尖瓣二尖瓣 瓣周组织瓣周组织 功功 关闭不全关闭不全 脏脏 三尖瓣三尖瓣 结结 腱索腱索 异异 能能 瓣瓣 主动脉瓣
2、主动脉瓣 构构 乳头肌乳头肌 常常 障障 膜膜 肺动脉瓣肺动脉瓣 心室壁心室壁 碍碍 狭窄狭窄 炎炎 变变 缺缺 畸畸 外外 其其 症症 性性 血血 形形 伤伤 他他 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病因：病因：风湿性风湿性 最常见，最常见，2/32/3女性女性 非风湿性非风湿性 罕见罕见 钙化钙化 类风湿关节炎类风湿关节炎 SLESLE 先天畸形先天畸形 病理解剖病理解剖 正常瓣口面积：正常瓣口面积：4.04.0-6.0 cm6.0 cm2 2 瓣口狭窄：轻度瓣口狭窄：轻度 1.51.5-2.0 cm2.0 cm2 2 中度中度 1.01.0-1.5 cm1.5 cm2 2 重度重度 1.0 cm1.
3、0 cm2 2 瓣口形状：隔膜形、漏斗形瓣口形状：隔膜形、漏斗形 结果：左房大、左房内附壁血栓结果：左房大、左房内附壁血栓 右室肥大、左主支气管升高右室肥大、左主支气管升高 病理生理病理生理 左房左房 左房左房 左房代偿期左房代偿期 排血受阻排血受阻 代偿性扩张代偿性扩张 无症状无症状 左房左房 肺静脉肺静脉 肺毛压肺毛压 肺动脉肺动脉 .左房衰竭期左房衰竭期 高压高压 压升高压升高 升高升高 压升高压升高 慢性肺淤血慢性肺淤血 右室右室 右室代偿性右室代偿性 右心右心 右心衰竭期右心衰竭期 排血受阻排血受阻 扩张肥厚扩张肥厚 衰竭衰竭 体循环淤血体循环淤血 临床表现临床表现 症状：症状：劳力
4、性呼吸困难劳力性呼吸困难-最早症状最早症状 咳嗽咳嗽-冬季明显，干咳冬季明显，干咳 咯血咯血-血丝痰、鲜血痰、暗红色血丝痰、鲜血痰、暗红色 血痰、粉红色泡沫痰血痰、粉红色泡沫痰 声音嘶哑声音嘶哑 体征体征 心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤 拍击性拍击性S S1 1、二尖瓣开放拍击音，二尖瓣开放拍击音，三尖瓣区三尖瓣区SMSM 肺动脉瓣区肺动脉瓣区S S2 2亢进亢进、DMDM、GrahamGraham-stellstell杂音杂音 二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽 心前区心尖搏动弥散心前区心尖搏动弥散 右心衰竭
5、体循环淤血征右心衰竭体循环淤血征 实验室检查实验室检查 后前后前-左房大，左心缘变直，右心缘双房影左房大，左心缘变直，右心缘双房影 左前斜左前斜-左主支气管上抬左主支气管上抬 右前斜右前斜-左房压迫食道下段后移左房压迫食道下段后移 主动脉结缩小、肺动脉段突出、肺淤血，主动脉结缩小、肺动脉段突出、肺淤血，kerleyBkerleyB线线 风心二狭风心二狭 肺淤血肺淤血 梨型心梨型心 左侧位吞钡：左房增大左侧位吞钡：左房增大 左前斜位：左房增大左前斜位：左房增大，左主支气管抬高左主支气管抬高 EKGEKG：二尖瓣：二尖瓣P P波，波，ptfptf负值负值 ，右室肥大，右束枝，右室肥大，右束枝 阻滞
6、，房颤阻滞，房颤 M M型型:二尖瓣前叶呈城垛样图形（二尖瓣前叶呈城垛样图形（EFEF斜率，斜率，A A峰消失）峰消失）UCGUCG ，前后叶同向，左房大，晚期右室肥大，前后叶同向，左房大，晚期右室肥大，室间室间 隔可呈矛盾运动隔可呈矛盾运动。二维二维:二尖瓣口面积小，开放受限，瓣叶厚二尖瓣口面积小，开放受限，瓣叶厚 右心导管：右室内压、肺动脉压、肺毛压均升高右心导管：右室内压、肺动脉压、肺毛压均升高 二维：二维：1.1.左室长轴观：左房扩大，二尖瓣瓣叶增厚，回声增强。左室长轴观：左房扩大，二尖瓣瓣叶增厚，回声增强。瓣尖呈结节状，瓣尖粘连，开放受限。前叶体部时呈弓状瓣尖呈结节状，瓣尖粘连，开放
7、受限。前叶体部时呈弓状向左室流出道膨出。向左室流出道膨出。2 2 二尖瓣口短轴观：瓣口开放小，回声增强，二尖瓣口短轴观：瓣口开放小，回声增强，增粗，边缘不光滑。瓣膜开放呈增粗，边缘不光滑。瓣膜开放呈“小鱼嘴样”。“小鱼嘴样”。二维：二维：3 3 心尖及剑下四腔观：二尖瓣瓣叶增厚；左房扩大，左心尖及剑下四腔观：二尖瓣瓣叶增厚；左房扩大，左室可正常或缩小室可正常或缩小,肺静脉增宽肺静脉增宽;晚期右室晚期右室,右房扩大。右房扩大。二维：二维：4 4 有时可见左房内附壁血栓。有时可见左房内附壁血栓。超声所见：超声所见：M M 型：型：1.1.二尖瓣前叶二尖瓣前叶 A A 峰变浅或消失，峰变浅或消失，E
8、FEF 斜斜率缓慢，呈城墙样改变。率缓慢，呈城墙样改变。2 2 二尖瓣前后叶可同向运动。二尖瓣前后叶可同向运动。3 3 左房扩大左房扩大，晚期右室可扩大。，晚期右室可扩大。4 4 室间隔可呈矛盾运动。室间隔可呈矛盾运动。右右室室负负荷荷重重 多普勒：多普勒：1.1.脉冲波多普勒：脉冲波多普勒：1 1）二尖瓣下左室侧能记录到舒张期正向高速湍流频谱，血流）二尖瓣下左室侧能记录到舒张期正向高速湍流频谱，血流频谱增宽充填。频谱增宽充填。3.3.彩超：彩超：1 1）左室侧舒张期过二尖瓣以红色为主五色相间射流束。）左室侧舒张期过二尖瓣以红色为主五色相间射流束。2 2）左房内血流显色可暗淡。）左房内血流显色
9、可暗淡。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1、特征性杂音特征性杂音+UCG 2、心尖区舒张期杂音的鉴别诊断、心尖区舒张期杂音的鉴别诊断 二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄 Austin FlintAustin Flint 缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环 左房粘液瘤左房粘液瘤 并发症并发症 心房颤动心房颤动 血栓栓塞血栓栓塞 急性肺水肿急性肺水肿 右心衰右心衰 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肺部感染肺部感染 防治防治 1 1、预防：风湿热、风湿活动、预防：风湿热、风湿活动 防治上呼吸道感染防治上呼吸道感染 长效青霉素长效青霉素 120120万单位万单位 肌注肌注 1/1/日日 2
10、 2、治疗：、治疗：代偿期代偿期预防风湿活动、保护心功预防风湿活动、保护心功能、解除瓣口狭窄能、解除瓣口狭窄 失偿期失偿期对症治疗各种并发症对症治疗各种并发症 解除瓣口狭窄解除瓣口狭窄 二尖瓣分离术瓣膜置换术二尖瓣分离术瓣膜置换术 小小 结结 二狭：二狭：1 1狭狭（二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄）2 2大大（左房扩大左房扩大）3 3快快（二尖瓣口流速快二尖瓣口流速快）4 4小小（左室不大左室不大）5 5高高（肺动脉高压肺动脉高压）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 慢性：慢性：1 1、风湿性：占、风湿性：占4040-55%55%多为复合多为复合病变。病变。2 2、非风湿性：占、非风湿性：占4545-60%6
11、0%，腱索，腱索断裂、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、断裂、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜炎、炎、心肌病、左室显著大、心肌病、左室显著大、SLESLE 急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、AMIAMI、创伤创伤 左房扩大左房扩大 左房压左房压 肺淤血肺淤血 左房受血左房受血 左室扩大左室扩大 左心衰竭左心衰竭 二尖瓣二尖瓣 关闭不全关闭不全 主主A A内受血内受血 体循环供血不足体循环供血不足 慢（长）慢（长）代偿阶段长，左房左室显著扩大代偿阶段长，左房左室显著扩大 病程病程 急（短）急（短）急性左心衰、
12、肺水肿急性左心衰、肺水肿 临床表现临床表现 肺淤血肺淤血 症状症状 心排血量心排血量 急性急性肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克 慢性慢性无症状无症状 慢性心功能不全慢性心功能不全 体征体征 慢性慢性心尖区全收缩期高调一贯型吹心尖区全收缩期高调一贯型吹风样杂音，向左腋下和风样杂音，向左腋下和/或左肩胛下传导或左肩胛下传导 心尖搏动向左下移位、心尖搏动向左下移位、S S1 1、S S2 2 分裂、分裂、S S3 3、DMDM、P P2 2 急性急性 心动过速、心动过速、P P2 2 、心尖区、心尖区SMSM、S S3 3、DMDM、BPBP 实验室检查实验室检查 X X线：慢性晚期患者线：慢性
13、晚期患者左房、左室增大、左房、左室增大、瓣叶钙化、肺淤血、间质性肺水肿瓣叶钙化、肺淤血、间质性肺水肿 急性者急性者明显肺淤血或肺水肿明显肺淤血或肺水肿 EKGEKG：左房大、左室肥厚劳损。：左房大、左室肥厚劳损。UCGUCG：左房、左室增大、二尖瓣关闭不全：左房、左室增大、二尖瓣关闭不全 可确定病变性质及程度可确定病变性质及程度 左室造影：左室造影：二维二维:1 1.在左室长轴在左室长轴,心尖及剑下四腔观均可见二尖心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强瓣叶回声增强，瓣叶增厚瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端有时可见瓣叶尖端不能闭合不能闭合。左房左房,左室可扩大；左室壁与室间左室可扩大；左室壁与室间隔活
14、动可增强隔活动可增强。晚期减弱晚期减弱。2 2.胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。二维二维:1.1.在左室长轴在左室长轴,心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强，心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强，瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端不能闭合。左房瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端不能闭合。左房,左室可扩大；左室壁与室左室可扩大；左室壁与室间隔活动可增强。晚期减弱。间隔活动可增强。晚期减弱。2.2.胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。2.2.胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。
15、2.2.胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。2.2.胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。超声所见：超声所见：M M型：型：1 1二尖瓣前后叶关闭时二尖瓣前后叶关闭时CDCD段可呈双线。段可呈双线。2 2二尖瓣前叶二尖瓣前叶DEDE和和EFEF 斜率可增快，斜率可增快，CECE 幅度可增大。幅度可增大。3.3.左房可扩大；左房后壁可出现明显“左房可扩大；左房后壁可出现明显“C C”凹。”凹。（主动脉）主动脉）多普勒多普勒：1.1.频谱多普勒：频谱多普勒：1 1）二尖瓣上左房侧能记录到收缩期负向高速湍流频谱，二
16、尖瓣上左房侧能记录到收缩期负向高速湍流频谱，频谱增宽充填。频谱增宽充填。2 2）二尖瓣口血流速度可加快二尖瓣口血流速度可加快，流量可增加。流量可增加。多普勒多普勒：1.1.频谱多普勒：频谱多普勒：1 1）二尖瓣上左房侧能记录到收缩期负向高速湍流频谱，二尖瓣上左房侧能记录到收缩期负向高速湍流频谱，频谱增宽充填。频谱增宽充填。2 2）二尖瓣口血流速度可加快二尖瓣口血流速度可加快，流量可增加。流量可增加。2 2 彩超彩超：1 1）左房侧收缩期过二尖瓣蓝色为主五色相间返流束。左房侧收缩期过二尖瓣蓝色为主五色相间返流束。根根据返流束长度及范围可估计返流程度。据返流束长度及范围可估计返流程度。2 2）二尖瓣口血流束可异常宽阔明亮。）二尖瓣口血流束可异常宽阔明亮。2 2 彩超彩超：1 1）左房侧收缩期过二尖瓣蓝色为主五色相间返流束。左房侧收缩期过二尖瓣蓝色为主五色相间返流束。根根据返流束长度及范围可估计返流程度。据返流束长度及范围可估计返流程度。2 2）二尖瓣口血流束可异常宽阔明亮。）二尖瓣口血流束可异常宽阔明亮。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1 1、诊断：特征性体征、诊断：特征性体征+UCG+UC