1、第四节 感染性心内膜炎 Infective Endocarditis 一、亚急性感染性心内膜炎一、亚急性感染性心内膜炎 (subacute infective endocarditis，SBE)1、毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌、毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌 口、咽感染口、咽感染入血入血 2、常发生于已有病的瓣膜：、常发生于已有病的瓣膜：风湿性心内膜炎、先天性心脏病风湿性心内膜炎、先天性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣 3、病变、病变 肉眼肉眼：大小不一、单个或多个息肉状或菜：大小不一、单个或多个息肉状或菜花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，易脱落
2、形成栓塞，亦可引起穿孔易脱落形成栓塞，亦可引起穿孔 镜下镜下：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部 二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎 4、结局及合并症：多治愈、结局及合并症：多治愈 1）瘢痕形成，瓣膜口狭窄）瘢痕形成，瓣膜口狭窄关闭不全关闭不全 2）细菌入血）细菌入血败血症败血症 3）栓塞：赘生物脱落）栓塞：赘生物脱落 4）免疫合并症：肾炎等）免疫合并症：肾炎等 二、急性感染性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎 1、毒力强的细菌毒力强的细菌
3、：金葡、化脓性链球菌：金葡、化脓性链球菌 化脓性感染化脓性感染细菌入血细菌入血 2、多发生在正常瓣膜上多发生在正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣：二尖瓣、主动脉瓣 3、病变病变：化脓性破坏化脓性破坏溃疡溃疡血栓形成血栓形成(赘生物赘生物)肉眼肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落脱落 镜下镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成 4、合并症合并症 1）瓣膜穿孔、腱锁断裂）瓣膜穿孔、腱锁
4、断裂猝死猝死 2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死 3）浓毒败血症）浓毒败血症多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿 二尖瓣之急性心内膜炎 二尖瓣之急性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎细菌毒力细菌毒力 弱弱强强原瓣膜原瓣膜已有病变已有病变多正常多正常干燥、松脆干燥、松脆较大、松软较大、松软赘生物赘生物细菌少、少量或无坏死细菌少、少量或无坏死 细菌多、瓣膜坏死重细菌多、瓣膜坏死重结局结局多愈合多愈合瓣膜破坏、可多穿孔瓣膜破坏、可多穿孔细菌入血细菌入血 败血症败血症脓毒败血症脓毒败血症栓塞栓塞非感染性梗死非感染性梗
5、死多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿第五节、心瓣膜病 Valvular Vitium of the Heart 一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口为瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。能不全，引起全身血液循环障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障碍不能完全张开，血流通过障碍 关闭不全（关闭不全（insufficiency)：不能完全闭合，部不能完全闭合，部分血液回流分血液回流 一
6、、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 重者呈鱼口状重者呈鱼口状 左心房左心房淤血扩张淤血扩张失代偿失代偿肺淤血、水肿、肺淤血、水肿、漏血漏血肺动脉高压肺动脉高压右心室代偿肥大右心室代偿肥大失代失代偿偿右心房淤血、扩张右心房淤血、扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心房淤血加重右心房淤血加重体循环淤血体循环淤血*左心室变化不大或轻度萎缩左心室变化不大或轻度萎缩 二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全 左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血.三、主动脉瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全 病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅
7、病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张、瓣膜环扩张 左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄 左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、二、急性感染性二、急性感染性(细菌性细菌性)心内膜炎心内膜炎(AIE/ABE)1、病程、病程短短 2、毒力强的细菌毒力强的细菌：金葡、化脓性链球菌：金葡、化脓性链球菌 化脓性感染化脓性感染细菌入血细菌入血 2、多发生在、多发生在正常瓣膜正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣上：二尖瓣、主动脉瓣 3、病变病变：过程过程：化脓性破坏化脓性破坏溃疡溃疡血栓形成血
8、栓形成(赘生物赘生物)肉眼肉眼：赘生物大：赘生物大(花生米花生米-蚕豆大蚕豆大)、质松软、质松软、灰黄或灰绿、易脱落灰黄或灰绿、易脱落 镜下镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成 4、合并症合并症 1）瓣膜穿孔、腱锁断裂）瓣膜穿孔、腱锁断裂猝死猝死 2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死 3）浓毒败血症）浓毒败血症多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿 二尖瓣之急性心内膜炎 二尖瓣之急性心内膜炎 急性细菌性心
9、内膜炎 SBE ABE 急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎病程病程短短长长细菌毒力细菌毒力 强强弱弱原瓣膜原瓣膜多正常多正常已有病变已有病变较大、松软较大、松软(蚕豆大蚕豆大)干燥、松脆干燥、松脆(花生米大花生米大)赘生物赘生物细菌多、瓣膜坏死重细菌多、瓣膜坏死重细菌少、少量或无坏死细菌少、少量或无坏死栓塞栓塞多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿非感染性梗死非感染性梗死细菌入血细菌入血 脓毒败血症脓毒败血症败血症败血症结局结局瓣膜破坏、可多穿孔瓣膜破坏、可多穿孔多愈合多愈合疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小(小米粒大小米粒大)
10、，不脱落，机化，不脱落，机化 第五节、心瓣膜病 Valvular Vitium(disorder)of the Heart 一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口为瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。能不全，引起全身血液循环障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障：不能完全张开，血流通过障碍碍 关闭不全（关闭不全（insufficiency)：不能完全闭合，部：不能完全闭合，部分血液回流
11、分血液回流 血液循环障碍：血液循环障碍：左心衰左心衰肺静脉瘀血肺静脉瘀血：肺水肿、漏血：肺水肿、漏血 右心衰右心衰体循环瘀血体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大，：各脏器瘀血，肝脾肿大，下肢水肿，颈静脉怒张下肢水肿，颈静脉怒张 一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 重者呈鱼口状重者呈鱼口状 左心房左心房淤血扩张淤血扩张失代偿失代偿肺淤血、水肿、漏肺淤血、水肿、漏血血肺动脉高压肺动脉高压右心室代偿肥大右心室代偿肥大失代偿失代偿右心房淤血、扩张右心房淤血、扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心右心房淤血加重房淤血加重体循环淤血体循环淤血*左心室变化不大或轻度萎缩左心室变化不大或轻度萎缩 二、二尖瓣关闭不全二、二
12、尖瓣关闭不全 左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血.三、主动脉瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全 病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张、瓣膜环扩张 左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄 左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿、第六节、冠状动脉心脏病 Coronary Heart Disease 一、定义：一、定义：冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄引起心肌
13、缺引起心肌缺血、缺氧，造成血、缺氧，造成缺血性心脏病缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease，IHD)。二、病因：二、病因：1、冠脉、冠脉粥样硬化粥样硬化：左前降支为主：左前降支为主 狭窄分四级：狭窄分四级：I75%继发血栓形成、斑块内出血继发血栓形成、斑块内出血 2、冠脉、冠脉痉挛痉挛：心性急死者只有心性急死者只有30-50%有血栓形成有血栓形成 3、冠脉、冠脉炎症炎症：较少见：较少见 三、病变三、病变:心交痛、心肌梗塞心交痛、心肌梗塞（一）、心绞痛（一）、心绞痛(angina pectoris)：缺血缺血代谢产物堆集代谢产物堆集刺激交感神经刺激交感神经交感神经交感神经节（
14、下颈段、上胸段）节（下颈段、上胸段）大脑大脑憋门、紧缩感憋门、紧缩感 临床分型临床分型：1、稳定型、稳定型(stable)：重体力劳动时加重重体力劳动时加重 2、不稳定型、不稳定型(instable)：负荷或休息时均可发病负荷或休息时均可发病 3、变异型、变异型(variant/Prinzmetal)：无诱因发作，痉无诱因发作，痉 挛为主挛为主（二）、心肌梗死二）、心肌梗死(myocardial infarction，MI)心肌持续缺血心肌持续缺血 多发于左心室，累及各层，只有少数只累及多发于左心室，累及各层，只有少数只累及心内膜下心内膜下 1、心内膜下心肌梗死、心内膜下心肌梗死(subend
15、ocardial MI)心室壁内层心室壁内层1/3心肌、肉柱和乳头肌心肌、肉柱和乳头肌 广泛小灶状梗死广泛小灶状梗死，可累及整个内膜，可累及整个内膜(环状环状MI)常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化 痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞 2、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死 (regional myocardial infarction or transmural MI)1）病因：（）病因：（1）血栓形成）血栓形成 （2）冠脉痉挛）冠脉痉挛 （3）供血不足：过度负荷）供血不足：过度负荷 2）好发部位
16、：）好发部位：左冠脉左冠脉右冠脉右冠脉 50%：左心室前壁、心尖部、室间隔前：左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3 （左前降支左前降支）25%：左室后壁、室间隔后：左室后壁、室间隔后1/3、右心室（、右心室（右冠脉右冠脉）其它：左室侧壁（其它：左室侧壁（左回旋支左回旋支）3）病变）病变 肉眼肉眼：梗死区形状不规则梗死区形状不规则 6小时才能辨认，梗死灶呈小时才能辨认，梗死灶呈苍白色苍白色 8-9小时：小时：土黄色土黄色，干燥、较硬，无光泽，干燥、较硬，无光泽 第第4天：天：梗死灶周出现梗死灶周出现出血、充血带出血、充血带 2-3周：周：肉芽组织增生，呈肉芽组织增生，呈红色红色 5周（一月）：瘢痕（机化），周（一月）：瘢痕（机化），灰白色灰白色 镜下镜下：心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失：心肌嗜酸性增强，核消失 梗死心肌可出现梗死心肌可出现肌浆凝聚肌浆凝聚(胞浆凝聚，出现横带)、和、和肌浆溶解肌浆溶解(肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；最后心肌纤维融合成均质红染物质；最后心肌纤维融合成均质红染物质；另外见另外见中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润；周围有出血带