1、5 5 生命伦理问题、方法与对策生命伦理问题、方法与对策 张新庆张新庆 北京协和医学院人文学院北京协和医学院人文学院 Email： 内容提要内容提要 引言：生命伦理学在中国引言：生命伦理学在中国 生命伦理伦理及其根源生命伦理伦理及其根源 基于伦理原则的分析框架基于伦理原则的分析框架 六个伦理原则的含义六个伦理原则的含义 伦理分析框架的应用伦理分析框架的应用 生命伦理学（生命伦理学（bioethics）：识别、分析解决生物医药研究及）：识别、分析解决生物医药研究及 应用过程引发的伦理问题的学问。应用过程引发的伦理问题的学问。诞生于诞生于20世纪世纪70年代年代 应用伦理学的一个活跃分支应用伦理学
2、的一个活跃分支 伦理审查和科技政策的理论基础伦理审查和科技政策的理论基础 涉及到人的生物医学研究涉及到人的生物医学研究 伦理准则伦理准则 生命伦理学在中国的兴起生命伦理学在中国的兴起 案例案例-1：20世纪世纪80年代末，上海一对青年夫妇结婚多年年代末，上海一对青年夫妇结婚多年没有孩子，经查丈夫无射精能力，求助医生。医生同意实没有孩子，经查丈夫无射精能力，求助医生。医生同意实施供体人工授精技术，挑选了一位智商高、身材高、相貌施供体人工授精技术，挑选了一位智商高、身材高、相貌端正的供精者的精子，但未要求他们填写知情同意书。妻端正的供精者的精子，但未要求他们填写知情同意书。妻子生出一个儿子，两人欢
3、欢喜喜回家。公婆发现孙子不像子生出一个儿子，两人欢欢喜喜回家。公婆发现孙子不像他们的儿子。公婆因孩子不是自家的他们的儿子。公婆因孩子不是自家的“种”，拒绝容纳，“种”，拒绝容纳，将孩子连同儿媳赶回娘家。儿媳携子状告婆家。丈夫声称将孩子连同儿媳赶回娘家。儿媳携子状告婆家。丈夫声称不知情，要求离婚。不知情，要求离婚。问题：问题：(1)谁是孩子的父亲？谁是孩子的父亲？(2)提供人工授精的技术服务应该通过哪些程序？提供人工授精的技术服务应该通过哪些程序？(3)应该如何处理这件诉讼案？应该如何处理这件诉讼案？生物医学研究及应用引发的棘手问题生物医学研究及应用引发的棘手问题 社会问题社会问题：对特定人群或
4、种族的歧视，商业机密泄漏、；：对特定人群或种族的歧视，商业机密泄漏、；伦理问题伦理问题：知情同意、隐私和保密、临床试验中“负担”：知情同意、隐私和保密、临床试验中“负担”和“受益”的公正分配，利益冲突；和“受益”的公正分配，利益冲突；宗教问题宗教问题：人类是否可以“扮演上帝”、生命的神圣性、：人类是否可以“扮演上帝”、生命的神圣性、胚胎的道德地位、宗教情感；胚胎的道德地位、宗教情感；哲学问题哲学问题：基因决定论、“治疗”与“研究”的划界；：基因决定论、“治疗”与“研究”的划界；政策法规问题政策法规问题：政策的制订、执行和评估，专利分享、：政策的制订、执行和评估，专利分享、监管、法律规定、伦理审
5、查机制等监管、法律规定、伦理审查机制等 思考题：思考题：案例案例-1中的社会问题有哪些？中的社会问题有哪些？伦理问题与其他问题之间的区别与联系是什么？伦理问题与其他问题之间的区别与联系是什么？日本日本731部队的人体实验部队的人体实验 1944年冬的某一天，五六名戴着镣铐的中国人被日年冬的某一天，五六名戴着镣铐的中国人被日本兵从卡车上拉下来，倒背着双手，绑在间距为本兵从卡车上拉下来，倒背着双手，绑在间距为米的几个木桩上。数十分钟后，低空飞行的小型运输米的几个木桩上。数十分钟后，低空飞行的小型运输机将炭疽弹投向木桩附近。机将炭疽弹投向木桩附近。这几名中国人迅速被炭疽粉末包围，他们或是吸入了这几名
6、中国人迅速被炭疽粉末包围，他们或是吸入了粉末而感染了肺炭疽，或是由于弹片划伤皮肤而感染粉末而感染了肺炭疽，或是由于弹片划伤皮肤而感染皮肤炭疽。随后，这几名感染者便被带到了部队的实皮肤炭疽。随后，这几名感染者便被带到了部队的实验室里。日军的细菌专家在对他们进行了各种“治疗”验室里。日军的细菌专家在对他们进行了各种“治疗”之后，残酷地将他们杀害。而尸体则放到解剖室中，之后，残酷地将他们杀害。而尸体则放到解剖室中，供病理解剖之用。供病理解剖之用。什么是“伦理问题”？什么是“伦理问题”？1 2 3 什么事情我们有义务去做(obligatory)？什么事情我们不能去做(prohibitive)？什么事情
7、我们可做，可不做(permissive)？对错对错 正当与否正当与否 该不该该不该“伦理问题”与“医学问题”有何区别？伦理问题有两大类：该不该，伦理问题有两大类：该不该，该如何做？该如何做？伦理问题的来源伦理问题的来源 因利益冲突而提出的“应该”问题。因利益冲突而提出的“应该”问题。物质利益或主观价值之间的冲突，后者如需要、愿望、物质利益或主观价值之间的冲突，后者如需要、愿望、由于道德义务冲突而引起的伦理难题由于道德义务冲突而引起的伦理难题(ethical dilemma)。任何一种选择都会有一定消极后果，人们只能“两害任何一种选择都会有一定消极后果，人们只能“两害相权取其轻”。在临床条件下这
8、种伦理难题是常见的。相权取其轻”。在临床条件下这种伦理难题是常见的。由于文化或道德观不一致产生的“应该”问题。由于文化或道德观不一致产生的“应该”问题。不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教不可避免不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教不可避免地会产生不同的是非曲直观和道德观。地会产生不同的是非曲直观和道德观。堕胎堕胎 分析伦理问题的一般程序分析伦理问题的一般程序 伦理问题的伦理问题的表现、根源、表现、根源、后果后果 伦理决策伦理决策 过程过程 伦理辩护伦理辩护 伦理结论、伦理结论、伦理建议、伦理建议、评估评估 伦理审查、伦理审查、政策建议、政策建议、教育培训教育培训 伦理辩护（伦理辩护（et
9、hical argument）的程序）的程序 为道德判断辩护就是为该不该问题提供充分的理由。为道德判断辩护就是为该不该问题提供充分的理由。即使不自愿，也要将精神病人送进精神病院，一个好的理由是他即使不自愿，也要将精神病人送进精神病院，一个好的理由是他们对他人有危险。但有人说这是一个坏的理由，因为它剥夺了人们对他人有危险。但有人说这是一个坏的理由，因为它剥夺了人的自由。的自由。伦理辩护的程序是：伦理辩护的程序是：理论理论原则原则规则规则判断。判断。后果论后果论自主性原则自主性原则医生为病人保密的规则医生为病人保密的规则精神病医生判断精神病医生判断应该为他的病人保密。应该为他的病人保密。道德判断表
10、达的是有关特定行动的决定、裁决或结论。道德判断表达的是有关特定行动的决定、裁决或结论。道德规则是支配某一类行动的普遍指南，它们指导特定情道德规则是支配某一类行动的普遍指南，它们指导特定情况下应该或不应该做什么。况下应该或不应该做什么。道德原则道德原则比规则更基本，它们是规则的辩护理由。比规则更基本，它们是规则的辩护理由。“尊重自主性”这一原则是“欺骗人是错的”等若干道德规则的“尊重自主性”这一原则是“欺骗人是错的”等若干道德规则的基础。基础。基于六个基于六个伦理原则伦理原则的分析框架的分析框架 敬畏生敬畏生命命 分配公分配公正正 责任责任 Title in here 尊重人尊重人 Title
11、in here 受益最大化受益最大化 Title in here 风险最低化风险最低化 几点说明几点说明 伦理原则 伦理原则体现在国际伦理准则中伦理原则体现在国际伦理准则中 纽伦堡法典（纽伦堡法典（1947）贝尔蒙报告贝尔蒙报告（1978，美国），美国）涉及人的生物医学研究国际伦理准则涉及人的生物医学研究国际伦理准则（2002，CIOMS）赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言（2008，国际医学联合会），国际医学联合会）涉及到人的生物医学研究伦理原则（涉及到人的生物医学研究伦理原则（2007，中国，中国卫生部）卫生部）伦理原则的冲突和优先性选择伦理原则的冲突和优先性选择 有两种道德义务（或：伦理原则）需要
12、同时遵守，有两种道德义务（或：伦理原则）需要同时遵守，但在特定情形下无法同时履行两种道德义务，此但在特定情形下无法同时履行两种道德义务，此时就出现了时就出现了道德困境道德困境 朝阳孕妇死亡事件：朝阳孕妇死亡事件：对策对策 两害相遇取其轻两害相遇取其轻 罗斯区分了“实际义务”与“初始义务”罗斯区分了“实际义务”与“初始义务”初始义务是当在某一情况下其他有关因素不予考虑时规定我应初始义务是当在某一情况下其他有关因素不予考虑时规定我应该做的事。该做的事。实际义务是在某一情况下实际履行的义务，是从种种可能性中实际义务是在某一情况下实际履行的义务，是从种种可能性中应该采取的行动。应该采取的行动。生命伦理
13、学的整体轮廓生命伦理学的整体轮廓 伦理学伦理学 六个原则：敬畏生命、尊重人、风险最低化、受益最大六个原则：敬畏生命、尊重人、风险最低化、受益最大化、分配公正、责任担当化、分配公正、责任担当 生命伦理生命伦理学学 基因伦理学、基因伦理学、护理伦理学、护理伦理学、研究伦理学、研究伦理学、基本目标：“树立伦理意识、掌握基本目标：“树立伦理意识、掌握伦理学知识、培养伦理决策能力”伦理学知识、培养伦理决策能力”基于伦理原则的分析框架基于伦理原则的分析框架 伦理论证、伦理决策伦理论证、伦理决策 学说、原理、方法学说、原理、方法 伦理原则伦理原则-1：尊重人原则：尊重人原则 在科研活动能够尊重人的尊严、自主
14、性、在科研活动能够尊重人的尊严、自主性、知情权和隐私权。知情权和隐私权。自主性是一位有行为能力的人在不受干扰时，自主性是一位有行为能力的人在不受干扰时，按自己的意愿来选择行动方案的能力。按自己的意愿来选择行动方案的能力。患者患者/样本捐赠者有自主决定权；样本捐赠者有自主决定权；事先赢得受试者的知情同意。事先赢得受试者的知情同意。隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域，它隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域，它要求不得泄露给他人的有关个人或群体的可识要求不得泄露给他人的有关个人或群体的可识别信息别信息/资料。资料。知情同意的内容知情同意的内容 纽伦堡法典纽伦堡法典（1947年）开宗明义：人年）开宗
15、明义：人类受试者的自愿同意是绝对必须的。类受试者的自愿同意是绝对必须的。赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言规定：规定：在关于人类的任在关于人类的任何研究中，必须充分告知每个潜在的受试何研究中，必须充分告知每个潜在的受试者研究的者研究的目的、方法、资金来源目的、方法、资金来源、可能产、可能产生的任何生的任何利益冲突利益冲突、研究者的隶属单位、研究者的隶属单位、研究的预期研究的预期受益受益、潜在的、潜在的风险风险以及研究可以及研究可能产生的不适能产生的不适。知情同意确保研究对象在被充分告知风险知情同意确保研究对象在被充分告知风险和受益的情况下自愿参加研究。和受益的情况下自愿参加研究。知情同意内容分解知情同意
16、内容分解 要素类型 具体内容 能力要素 1同意的能力（可以理解和做决定；2在决定过程中的自愿性 告知要素 3.医疗信息内容的告知（disclosure）4.推荐或建议 5.理解能力的测试 同意的要素：6.决定（如：参加或拒绝)7.授权(如：签字)案例案例 Mr.B是名HIV感染者，向医生进行咨询时，医生建议他将诊断结果告诉他的未婚妻，但被Mr.B拒绝，此时，Dr.T是否可将Mr.B是HIV感染者的事实透露给其未婚妻？体内某原素过载、因子、因子临床试验或上市后产品说明书上有明确告知：血友病患者使用后机体会产生相应抗体。这句话常常并未引起伦理委员会、患者及家属的注意，它的实质是“依赖性后果”。即患者使用该产品后机体会产生相应抗体，未来发病出血时，使用其他药均无效，必须使用因子、因子，但靠进口、价格昂贵。建议：随着该类药的上市，相关性研究仍有增无减，如何防止人为造成的药品依耐，为做到充分知情同意和尊重患者的原则，产品说明书、申办者知情同意书有义务给予标识和讲解。伦理原则伦理原则-2：受益最大化原则：受益最大化原则 科学研究要能促进人类科学知识的增长，开发新科学研究要能促进人类科学知识的增长，