1、临床用血安全与风险临床用血安全与风险 如何合理用血如何合理用血 李碧娟李碧娟 输血的目的输血的目的 维持组织器官的氧供维持组织器官的氧供 维持有效的容量负荷维持有效的容量负荷 维护机体的止血、凝血功能维护机体的止血、凝血功能 输血科供给的血液制品输血科供给的血液制品 红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U）血浆（每100ml血浆为1U）血小板（每袋治疗剂量为10U，约200ml）冷沉淀（每次治疗剂量为8-12U）红细胞的功能红细胞的功能 携氧携氧 止血止血 免疫免疫 传导神经递质传导神经递质 红细胞的携氧功能红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能红细胞的直接止血功能 止血止血 红细胞可加速
2、早红细胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成 红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易被激活。被激活。红细胞的免疫功能红细胞的免疫功能 红细胞主要通过红细胞主要通过粘附致病原并将其粘附致病原并将其运送到肝脾网状内运送到肝脾网状内皮系统，余下的少皮系统，余下的少数致病原可被红细数致病原可被红细胞、胞、T T、B B淋巴细
3、淋巴细胞及吞噬细胞共同胞及吞噬细胞共同免疫粘附免疫粘附 和杀伤。和杀伤。红细胞的免疫功能红细胞的免疫功能 红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的 红细胞的其他功能红细胞的其他功能 1.1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。进入到血管内的物质发生作用。2.2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自
4、身被破坏。胞内，红细胞自身被破坏。3 3、红细胞携带药物或毒物的功能。、红细胞携带药物或毒物的功能。疟原虫破坏两个红细胞 红细胞血型抗原多样性红细胞血型抗原多样性 总则总则 AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 细则细则 年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L 细则细则 急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 严重烧伤患者维
5、持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上 原来健康的年轻患者，即使失血量达血容量的40%，用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状 红细胞输注的最新原则红细胞输注的最新原则 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 急性失血的输血指征急性失血的输血指征 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容 重症贫血病人的输血重症
6、贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险 I/iI/i抗原抗原 I血型是第27个血型系统 胎儿i抗原多，出生2年后变成I 大部分成年人有抗-I，是冷抗体，不致病 严重感染时抗-I的反应温度上升，自免溶贫患者病情加重 新生儿红细胞输血新生儿红细胞输血 红细胞输注指征红细胞输注指征 出生出生24h24h内内120120 1 1周内累计失血周内累计失血10%10%ICUICU的新生儿的新生儿120120 急性失血急性失血10%10%慢性氧依赖慢性氧依
7、赖110110 晚期贫血，病情晚期贫血，病情 稳定稳定7070 需要输血的临床表现需要输血的临床表现 呼吸不规则呼吸不规则 心动过速心动过速 体重增加缓慢体重增加缓慢 嗜睡嗜睡 吸吮无力吸吮无力 血浆乳酸水平升高血浆乳酸水平升高 重复输血的新生儿重复输血的新生儿 输注同一供血者输注同一供血者 的血液是良好的的血液是良好的 输血规范输血规范 大多数新生儿输血大多数新生儿输血 为少量输血，以补为少量输血，以补 充医源性失血充医源性失血 1010-20ml/kg20ml/kg 不推荐使用不推荐使用EPOEPO TEXTTEXT TEXTTEXT TEXTTEXT TEXTTEXT 严重肺疾患的新生儿
8、严重肺疾患的新生儿 较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少 新生儿血小板输血新生儿血小板输血 建立在临床经建立在临床经验的基础上验的基础上 早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，2020109109 早产儿或足月儿，有出血，早产儿或足月儿，有出血，505010109 9 血小板含有足够的红细胞基质，可刺激血小板含有足够的红细胞基质，可刺激 产生产生RhRh免疫免疫 早产儿或足月儿，无出血，早产儿或足月儿，无出血，3030109109 新生儿血浆输血新生儿血浆输血 PTPT、AP
9、TTAPTT1.51.5 出血危险出血危险 有创治疗有创治疗 曾发生曾发生PVHPVH的患的患儿儿 应输应输FFPFFP，输注剂量输注剂量15ml/kg15ml/kg 注意：注意：FFPFFP的的RhDRhD状态并不重要，状态并不重要，但必须不含有其但必须不含有其他有临床意义的他有临床意义的 意外红细胞抗体意外红细胞抗体 正常新正常新生儿的生儿的凝血时凝血时间比成间比成人长，人长，早产儿早产儿肝脏蛋肝脏蛋白质合白质合成功能成功能低低 1 1、FFPFFP决不可用于单纯决不可用于单纯补充补充 血容量。对于新生儿低血容量。对于新生儿低血压，血压，FFPFFP的疗效不优于晶体、的疗效不优于晶体、胶体
10、液。胶体液。2 2、对早产儿试图通过、对早产儿试图通过常规使用常规使用FFPFFP来预防脑来预防脑室周围出血室周围出血 （PVH)PVH)被证明无益，应被证明无益，应避免使用。避免使用。3 3、FFPFFP用于提高败血症用于提高败血症患儿的免疫功能还未被患儿的免疫功能还未被证实，败血症证实，败血症 患儿使用患儿使用FFPFFP可能增加可能增加死亡率，死亡率，原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用CryoCryo 出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本 多胎新生儿 特别注意特别注意 血小板输血指南血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少
11、副作用 血小板输血指南血小板输血指南 骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L 手术失血对血小板的影响手术失血对血小板的影响 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因 凝血因子稀释或减少的表现凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血 渗
12、出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效 稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现 微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血 流出的血液无凝块或凝块很少 流出的血液接近全血成分 输注血小板有效 外科手术血小板输血指南外科手术血小板输血指南 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 遗传性血小板功能障碍遗传性血小板功能障碍 血小板输血指南血小板输血指南 极少需要输注血小板 初次月经
13、可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 血小板输注指南血小板输注指南 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数 血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症 TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板
14、减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成 紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例 RhDRhD不相容血小板输注不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用
15、抗D抗体 输注血小板注意事项输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见 FFPFFP的应用指征的应用指征 PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血 一些凝血因子的特性一些凝血因子的特性 凝血因子 血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 5
16、10 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 冷沉淀（血浆中的精华）冷沉淀（血浆中的精华）含有、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用 输血抢救指南输血抢救指南 失血1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例 大失血抢救成功指标大失血抢救成功指标 Hb维持在100g/L以上 PLT 100109/L 体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备 凝血四项正常 Ca 1.13mmol/L 20142014年世界献血年世界献血者日关注点是：者日关注点是：“安全血液挽救“安全血液挽救母亲生命”母亲生命”World Blood Donor Day（14 June）残