1、 查房题目：甲亢性心脏病查房题目：甲亢性心脏病 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 主持人：李金娥主持人：李金娥 主查人：主查人：李婷婷李婷婷 查房对象：全体护士查房对象：全体护士 参加人员：参加人员：一般情况 患者：石庭兰，女，患者：石庭兰，女，48岁岁 入院诊断：入院诊断：甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 心律失常心律失常 阵发性心房扑动阵发性心房扑动 急性支气管炎急性支气管炎 简要病史简要病史 因“反复心悸半年，加重伴咳嗽因“反复心悸半年，加重伴咳嗽12天”天”入院。入院。患者半年前始出现心悸，多以用力时为著，无明显胸闷、气促，无畏寒、发热，经休息能缓解，未经诊治。12天
2、前受凉后出现心悸加重，伴有咳嗽，夜间为主，无咳痰，有呼吸费力，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，遂来我院就诊，查心电图提示“房扑呈2：1传导”，予地高辛、克拉霉素片口服，患者咳嗽稍好转，为求进一步诊治，遂拟“心律失常”收住入院。个人社会心理史个人社会心理史 出生于湖南张家界，其他，高中学历，出生于湖南张家界，其他，高中学历，成长于湖南省张家界，居住较长的地区成长于湖南省张家界，居住较长的地区浙江省玉环县，时间有浙江省玉环县，时间有2年。否认疫区年。否认疫区居留史。否认冶游史。否认饮酒习惯。居留史。否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认长期工业粉尘、毒否认吸烟习惯。否认长期工业粉尘、毒物及放射
3、性物质接触史。婚姻和睦物及放射性物质接触史。婚姻和睦 既往史既往史 既往有“甲状腺功能亢进”病史既往有“甲状腺功能亢进”病史5-6年，曾服年，曾服用“甲硫咪唑”，近用“甲硫咪唑”，近1年停药。患者过去体质年停药。患者过去体质一般。有心脏病史为心房扑动，一般。有心脏病史为心房扑动，甲亢甲亢5-6年；年；结扎术后。否认高血压史、糖尿病史、肾病结扎术后。否认高血压史、糖尿病史、肾病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史、其他传史；否认肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；否认重大外染病史；否认食物药物过敏史；否认重大外伤史；否认输血史；否认中毒史；否认长期伤史；否认输血史；否认中毒史；否
4、认长期用药史；否认可能成瘾药物。疫苗接种史不用药史；否认可能成瘾药物。疫苗接种史不详。详。入院查体 查体：血压查体：血压153/93mmHg，神志清，两，神志清，两眼球突出，呼吸平，两肺呼吸音粗，未眼球突出，呼吸平，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率闻及干湿性罗音，心率84次次/分，律不齐，分，律不齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，双未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。下肢无水肿。实验室检查实验室检查 2013-02-23本院本院T3+T4+TSH：三碘甲腺原氨酸：三碘甲腺原氨酸 6.28nmol/L，四碘甲腺原氨，四碘甲腺原氨酸酸 262.8nmol/L，促甲状腺激素，促甲状腺
5、激素 0.00mIU/L。心电图：房扑呈。心电图：房扑呈2：1传导。传导。2013-02-25 急诊血常规：白细胞计数急诊血常规：白细胞计数 4.2109/L，急诊电解质肾功能，急诊电解质肾功能+急诊心急诊心肌酶谱：肌酶谱：C-反应蛋白反应蛋白 0.5mg/L。血气含离子乳酸。血气含离子乳酸GLU：酸碱度：酸碱度 7.40，二氧化碳，二氧化碳分压分压 40mmHg，血氧分压，血氧分压 76mmHg。床边心电图：窦性心律，房性早搏。床边心电图：窦性心律，房性早搏。2013-02-26尿常规尿常规+沉渣定量：尿隐血沉渣定量：尿隐血+1，红细胞，红细胞 19/l。粪。粪Rt+OB+寄生虫：颜寄生虫：
6、颜色色 黄，粪便隐血黄，粪便隐血 弱阳性。查弱阳性。查TPO+TG抗体抗体+甲状腺功能：三碘甲腺原氨甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸酸 3.08nmol/L，四碘甲腺原氨酸，四碘甲腺原氨酸 182.8nmol/L，游离三碘甲腺原氨，游离三碘甲腺原氨酸酸 9.63pmol/L，游离四碘甲腺原氨酸，游离四碘甲腺原氨酸 28.84pmol/L，促甲状腺激，促甲状腺激素素 0.00mIU/L，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺球蛋白抗体 990.9IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗，甲状腺过氧化物酶抗体体 841.0IU/ml。血沉：。血沉：18mm/h。2013-02-25胸部胸部CT：胸部：胸部CT平扫未见明显异常。
7、平扫未见明显异常。心超：左室舒张功能减退心超：左室舒张功能减退。甲甲状腺状腺B超：符合甲状腺功能亢进声像图表现，左侧甲状腺多发性结节。心电图：超：符合甲状腺功能亢进声像图表现，左侧甲状腺多发性结节。心电图：窦性心律，左室高电压，轻度窦性心律，左室高电压，轻度ST段改变。段改变。入院后予吸氧必要时，遥测心电监护，测血压等一般处理；入院后予吸氧必要时，遥测心电监护，测血压等一般处理；考虑患者有急性支气管炎，一般多以考虑患者有急性支气管炎，一般多以G+菌多见，予头孢呋辛片菌多见，予头孢呋辛片 0.5 口口服服 二二/日抗感染，拜阿司匹林片抗血小板聚集，倍他乐克片控制心率，日抗感染，拜阿司匹林片抗血小
8、板聚集，倍他乐克片控制心率，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢等；丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢等；完善相关检查：血生化、甲状腺抗体、动态心电图、心超等完善相关检查：血生化、甲状腺抗体、动态心电图、心超等 12.26患者今诉夜间咳嗽明显，无咳痰患者今诉夜间咳嗽明显，无咳痰.考虑患者急性支气管炎，一般以考虑患者急性支气管炎，一般以G+菌感染多见，遂予头孢呋辛片抗感染，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢，菌感染多见，遂予头孢呋辛片抗感染，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢，并予小剂量倍他乐克片控制心率，患者诉咳嗽明显，今予加用肺力咳并予小剂量倍他乐克片控制心率，患者诉咳嗽明显，今予加用肺力咳合剂。合剂。12.27患者有咳嗽、咳痰，予化痰等治
9、疗；今停遥测心电监护，继续予患者有咳嗽、咳痰，予化痰等治疗；今停遥测心电监护，继续予控制心率，治疗甲亢等治疗。控制心率，治疗甲亢等治疗。治疗经过治疗经过 目前存在的护理问题 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。潜在并发症：心力衰竭 心律失常心房颤动 知识缺乏 恐惧 甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激甲状腺激素增多素增多，进人循环血中进人循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。
10、疾病的总称。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因主要是其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病病)、多结节性毒、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病病)。甲亢的分类 根据不同的病因，根据不同的病因，甲亢甲亢分类如下：分类如下：(1)甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢,分为：毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)；多结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能甲状腺结节；新生儿甲亢；碘甲亢；(2)垂体性甲亢垂体性甲亢,分为：垂体瘤致甲亢；非垂体瘤致甲亢
11、；(3)伴肿瘤性甲亢伴肿瘤性甲亢,分为：绒毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢；(4)卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢 (5)甲状腺炎性甲亢甲状腺炎性甲亢,分为：亚急性甲状腺炎；桥本甲状腺炎；放射性甲状腺炎；(6)药源性甲亢药源性甲亢 在上述各种病因所致的甲亢中，在上述各种病因所致的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病病)最为多见。最为多见。通常，也只有毒性弥漫性甲状腺肿通常，也只有毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病病)才才能应用碘能应用碘-131进行治疗。进行治疗。甲状腺解剖 甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前部，紧贴在喉与
12、气管上端。肉眼观呈红褐色，分左右两叶，中间与峡部相连，状似蝴蝶。峡的上缘偶有一向上延伸的椎体叶。甲亢的病因 甲亢的发病机理在遗传的基础上，由于甲亢的发病机理在遗传的基础上，由于感染、应激，诱发体内免疫功能紊乱，感染、应激，诱发体内免疫功能紊乱，导致甲状腺自身免疫性反应导致甲状腺自身免疫性反应。1、遗传因素遗传因素:甲亢有明显的家族遗传性。患甲亢的母亲，其子女的甲状腺对甲亢病原体的易感性比其他人高。此外，有家族史的甲亢患者，甲亢发病率也很高。这也属于甲亢病因。甲亢的病因 2、心态不乐观、心态不乐观：因为不良的情绪轻则影响食欲、睡眠，重则影响免疫功能和身体健康。3、精力刺激：、精力刺激：是最常见的
13、引起甲亢的原因之一。甲亢病因是什么？一般来说，强烈的突发的精神刺激都很有可能引发甲亢。所以，大家在日常生活中要多注意控制自己的情绪，积极避免甲亢的诱因。4、外伤感染、外伤感染：有时自己不注意已发了感冒，感冒严重了又会引发肺炎，从而引发甲亢。外伤也是甲亢病因之一，如摔伤、车祸、创伤等。5、环境因素：摄碘过多，碘是合成甲状腺激素的一个重要元素，、环境因素：摄碘过多，碘是合成甲状腺激素的一个重要元素，补碘要适当，如果长期过分补充碘，就会造成碘过量，碘过量补碘要适当，如果长期过分补充碘，就会造成碘过量，碘过量就会引起甲状腺激素分泌过多，从而引起甲亢。就会引起甲状腺激素分泌过多，从而引起甲亢。甲亢的发病
14、机制 病因复杂，最常见的是Graves病 发病机制：自身免疫性疾病 遗传易感 感染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体 于TSH结合 T3T4合成分泌增加 Graves病 Graves病 Graves病(也称Basedow病、Parry病，以下简称GD)。GD是甲状腺功能亢进症的最常是甲状腺功能亢进症的最常见病因见病因，约占全部甲亢的8085。西方国家报告本病的患病率为11l6，我国学者报告是12，女性显著高发(女：男一46：1)，高发年龄为2050岁。临床主临床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前黏液性水肿状腺肿；眼征；
15、胫前黏液性水肿 甲亢的临床表现 (一一)甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 1高代谢综合征高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2精神神经系统精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆 力减退，手和眼睑震颤。3心血管系统心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶以心房颤动等房
16、性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。见房室传导阻滞。4消化系统消化系统 常有食欲亢进，多食消瘦。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。5 运动系统运动系统 本病可致骨质疏松，尿钙、磷及脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎（Craves肢端病），肢端病），外形似杵状指或肥大型骨关节病，但循环血量并不增加；X线检查在病变区可发现广泛性、对称性骨膜下新骨形成，形状不规则。6 造血系统造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可 以伴发血小板减少性紫癜。7 生殖系统生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。甲亢的临床表现 (二二)甲状腺肿甲状腺肿 大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥弥漫性、对称性漫性、对称性，质地不等，无压痛无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。甲亢的临床表现(三三)眼征眼征 分为单纯性（良性）突眼分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）眼征浸润性（恶性）眼征，单纯性（良单纯性（良性）突眼多为双侧对称性。性）突眼多为双侧对称性。眼球前突18mm（正常