1、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 主讲人：边德志副主任医师主讲人：边德志副主任医师 2018-08-01 教学查房 教学查房目的教学查房目的 1、了解甲状腺功能亢进的定义和分类 2、了解甲状腺功能亢进临床表现、发病机理 3、掌握甲状腺功能亢进的、辅助检查及诊断思路 4、掌握甲状腺功能亢进的治疗原则 教学查房重点和难点教学查房重点和难点 重点重点：1、诊断思路 2、治疗方案 难点难点：1、鉴别诊断 2、治疗药物选择 教学查房安排教学查房安排 第一阶段第一阶段：（示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排 第二阶段第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问 第三阶段第三阶段：（示教室）总结临床特点
2、病例分析讨论 甲亢的概念、诊断标准、鉴别诊断；甲状腺功能亢进的诊断思路；甲亢的治疗原则、药物的选择。第二阶段第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问 患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素
3、0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？2.甲亢的实验室检查、诊断思路？3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？概概 念念 甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中过多甲状
4、腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。甲状腺激素功能甲状腺激素功能 产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热 对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用 对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高交感神经系统兴奋性 甲亢分类甲亢分类 甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）病）最常见最常见
5、 桥本甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）新生儿甲亢 碘甲亢等 垂体性甲亢 异位性TSH综合征（伴瘤综合征）卵巢甲状腺肿 甲状腺炎性甲状腺毒症 Graves病病 Graves病（简称病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多的器官特分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病异性自身免疫性疾病 占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，发病率，发病率15-50/10万万 女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性=4 6：1 特点特点：高代谢症群、甲状腺弥漫
6、性肿大、眼征、胫前：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿粘液性水肿 临床表现临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症甲亢眼症 浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变 临床表现临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻 神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤 心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大 内分泌系统：内分泌系统：交感兴奋 消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多 肌肉和
7、骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎 生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育 造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少 淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻体重减轻 体征体征 甲状腺：甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 心血管系统：心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤
8、 脉压增大（甲亢特征性表现）浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变 多见于胫前、足背 皮肤厚而硬，酷似橘皮 眼部表现眼部表现 非浸润性突眼：非浸润性突眼：TH所致所致交感交感兴奋及兴奋及肾上腺素能样作用致肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有眼外肌和提上睑肌张力增高有关。关。浸润性突眼：浸润性突眼：Graves眼病眼病（GO），眶后组织的自身免），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。状明显，预后差，可导致失明。甲亢眼症甲亢眼症 非浸润性突眼非浸润性突眼 1.1.轻度突眼：突眼度不超过轻度
9、突眼：突眼度不超过1818毫毫米米;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬目减少征：瞬目减少,炯炯炯炯发亮发亮;3.3.DalrympleDalrymple征：上睑挛缩，眼征：上睑挛缩，眼裂增宽裂增宽;4.von Graefe4.von Graefe征：上睑挛缩症征：上睑挛缩症 5.Joffroy5.Joffroy征：皱额减退症征：皱额减退症 6.Mobius6.Mobius征：辐辏无能症征：辐辏无能症 见于见于50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关 浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视
10、、视力下降流泪、复视、斜视、视力下降 2.2.眼球显著突出眼球显著突出,突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米,多不对称，多不对称，少数患者仅有单少数患者仅有单侧突眼侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 5.5.眼睑闭合不全眼睑闭合不全 甲状腺相关性眼病分级甲状腺相关性眼病分级NOSPECS 0级 无症状及体征 No signs or symptoms 1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内 Only signs 2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvements 3
11、级 突眼度大于22mm Proptosis 4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvement 5级 角膜受累Corneal involvement 6级 视力下降，视神经受累 Sight loss 实验室诊断实验室诊断 TT3、FT3、TT4、FT4升高 s-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4 甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)TRAb阳性（阳性率80-100%）其他：TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）实验室及其他检查实验室及其他检查 血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标
12、，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份仅游离部份有生物作用。有生物作用。影响TBG的因素 妊娠雌激素 TBG 糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBG FT3、FT4 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；免疫放射法免疫放射法(IRMA)免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMA）更灵敏更灵敏 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。TSH测定测定 诊断符合率90%；不作常规检查
13、 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 正常3小时5-25，24小时20-45 患者3小时25，24小时45，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢：降低 131I 摄取率摄取率 机理：机理：T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋 方法：方法：TRH 400ug 静脉推注 结果：结果：TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断 TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。TRH兴奋试验兴奋试验 诊断思路诊断思路 临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑
14、本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH 轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验 有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超 有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查 怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率 GD的诊断标准的诊断标准 甲状腺功能亢进 甲状腺弥漫性肿大 TAO 胫前黏液性水肿 TRAb，TPOAb，TGAb阳性 其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件 鉴别诊断鉴别诊断 与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤
15、 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤 神经症 其他 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现;甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影 亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果 桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢
16、(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低 治治 疗疗 一般治疗 甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 适应症：适应症：病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者肝、肾疾病不能耐受手术者术前和术前和治疗前治疗前 术后复发不宜术后复发不宜 *反指症：反指症：对药物过敏对药物过敏 甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大 难以长期服药或随访难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女哺乳妇女 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）3个阶段个阶段：初治阶段：初治阶段 减量阶段减量阶段 维持阶段维持阶段 ATD 目前临床应用主要药物目前临床应用主要药物 咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他，他巴唑）巴唑）qd 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tid ATD的作用机制：的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪