1、解读解读 中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺结节甲状腺结节 济宁医学院附属医院内分泌科济宁医学院附属医院内分泌科 李萍李萍 前前 言言 甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病 甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势 制定制定指南指南有利于规范和提高我国甲状有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康 20052005年年1010月开始编撰月开始编撰指南指南 1717位内分泌专家、位内分泌专家、2 2位核医学专家位核医学专家 前前 言言 指南指南分六部分：分六部分：甲状腺
2、疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病实验室及辅助检查 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 碘缺乏病碘缺乏病 甲状腺炎甲状腺炎 甲状腺结节甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤和甲状腺良恶性肿瘤（实用性、公认性、先进性、时效性）（实用性、公认性、先进性、时效性）甲状腺结节甲状腺结节 流行病学流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊:3%:3%-7%7%超声超声:20%:20%-70%70%尸检尸检:约约50%50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节
3、的患病率更高 人一生中发生甲状腺结节的危险性为人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%病因及分类病因及分类 增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节肿瘤性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 囊肿囊肿 炎症性结节炎症性结节 甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行评估因此均需要进行评估 直径直径1cm1cm的结节的结节,如超声提示
4、有可疑癌征象或如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估也需要进行评估 甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查检查及实验室、影像学和细胞学检查 病病 史史 年龄年龄 性别性别 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性
5、息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征综合征 体格检查体格检查 甲状腺结节：甲状腺结节：数目数目 大小大小 质地质地 活动度活动度 压痛压痛 局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大 提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为节中，恶性为20%20%-50%50%有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史 年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%20%-50%50%孤立性结节为恶性，孤立性结节
6、为恶性，7070岁以后出现岁以后出现甲状腺癌者预后较差甲状腺癌者预后较差 男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 结节短期内明显增大结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中血，其中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在尤其是在L L-T4T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形
7、状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大 实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 绝大多数恶性结节患者甲功正常绝大多数恶性结节患者甲功正常 如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性功能结节时，该结节几乎都是良性 实验室检查实验室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定 多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测水平升高，测定定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定
8、）水平的测定 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或史或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平下血清降钙素水平 实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤 实验室检查实验室检查 中国中国甲状腺疾病诊治指南
9、甲状腺疾病诊治指南 所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和和甲状腺激素水平测定甲状腺激素水平测定 不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清清CTCT测定测定 甲状腺超声检查甲状腺超声检查 触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较 通常可触及的甲状腺结节直径大于通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声检查可发现小至超声检查可发现小至2mm2mm结节结节 在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可超声检查可发现结节发现结节 体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检查超声检
10、查为多发性结节为多发性结节 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 不仅可用于判别结节性质，也可在超声不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊治疗和随诊 报告内容应包括：结节的位置、形态、报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 a 46-year-old woman a 59-year-old woman a 45-yea
11、r-old man 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：微小钙化微小钙化 结节边缘不规则结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性，但敏感性较低，较低，29%29%-77.5%77.5%；单独一项特征不足以诊断；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在恶性病变；如果同时存在2 2种以上特征或低回种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到的敏感性可提高到87%87%-93%93%高清晰甲状腺超
12、声检查高清晰甲状腺超声检查 低回声低回声结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中肌肉中 结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”“热
13、结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占“热结节”占10%10%，“冷结节”占，“冷结节”占80%80%“热结节”中热结节”中99%99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率“冷结节”中恶性率5%5%-8%8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为像也表现为“冷结节冷结节”，故通过“”，故通过“冷结节冷结节”来”来判断良恶性帮助不大。判断良恶性帮助不大。甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏
14、感，而且价格昂贵。不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用故不推荐常规使用 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法方法 文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案于
15、确定手术方案 FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检 FNACFNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原可能因为不能获得满意标本而失败，原因：因：操作技术不够熟练操作技术不够熟练 细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足 标本中细胞数目过少或是没有细胞标本中细胞数目过少或是没有细胞 标本被稀释或为囊性液体标本被稀释或为囊性液体 甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检 结果：结果：良性病变（良性病变（70%）恶性病变（恶性病变（5-10%）疑似恶性病变疑似恶性病变 不能诊断（不能诊断（5-15%）甲
16、状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检 对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断 不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤 辅助检查辅助检查 中国中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病诊治指南 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查都需行甲状腺超声检查 甲状腺核素显像只对甲状腺核素显像只对1010左右的热结节有诊断左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行术或采用非手术方式治疗者均应进行FNACFNAC