1、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌 甲状腺结节甲状腺结节 流行病学流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊:3%:3%-7%7%超声超声:20%:20%-70%70%尸检尸检:约约50%50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的患病率更高 一生中发生甲状腺结节的危险性为一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%病因及分类病因及分类 增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结
2、节肿瘤性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 囊肿囊肿 炎症性结节炎症性结节 甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此因此均需要进行评估均需要进行评估 直径直径1cm1cm的结节的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行也需要进行评估评估 甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及甲状腺结节的评估包括
3、全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查实验室、影像学和细胞学检查 临床表现临床表现 查体或超声检查发现查体或超声检查发现 多数无症状多数无症状 极少数有局部压迫表现极少数有局部压迫表现 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现 病病 史史 年龄年龄 性别性别 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、型、家族性多发性息肉病、家族性多发性息肉病、Cowden
4、Cowden 病和病和GardnersGardners综合征综合征 体格检查体格检查 甲状腺结节与淋巴结：甲状腺结节与淋巴结：数目数目 大小大小 质地质地 活动度活动度 压痛压痛 局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大 提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为恶性为20%20%-50%50%有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史 年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%20%-50%50%孤立性结节为恶性，孤立性结节为恶性
5、，7070岁以后出现甲状腺癌者预岁以后出现甲状腺癌者预后较差后较差 男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 结节短期内明显增大结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L L-T4T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规
6、则、固定结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大 实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 绝大多数恶性结节患者甲功正常绝大多数恶性结节患者甲功正常 如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高功能低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性结节时，该结节几乎都是良性 实验室检查实验室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定 多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高，测定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平
7、的测定 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平清降钙素水平 实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤乳头状癌或甲状腺淋巴瘤 实验室检查实验室检查 中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病
8、指南 所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素水平测定水平测定 不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CTCT测定测定 实验室检查实验室检查 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)对须行评估的每例病人都应先行血清对须行评估的每例病人都应先行血清TSHTSH测定测定 不推荐在初始评估时常规进行血清不推荐在初始评估时常规进行血清TgTg检测检测 不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定 甲状腺超声检查甲状腺超声检
9、查 触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较 通常可触及的甲状腺结节直径大于通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声检查；超声检查可发现小至可发现小至2mm2mm结节结节 在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可发现结节超声检查可发现结节 体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检查为多发性超声检查为多发性结节结节 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺
10、、治疗和随诊甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况状况和颈部淋巴结情况 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：微小钙化微小钙化 结节边缘不规则结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较，但敏感性较低，低，29%29%-77.5%77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性；单独一项
11、特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在病变；如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到可提高到87%87%-93%93%高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中肌肉中 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱出
12、现微小钙化，或血流信号紊乱 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热“热结节”、“温结节”和“冷结节”结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占“热结节”占10%10%，“冷结节”占，“冷结节”占80%80%“热结节”中热结节”中99%99%为良性，恶性极为罕见；“冷结为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率节”中恶性率5%5%-8%8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为表现为
13、“冷结节冷结节”甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用荐常规使用 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法法 文献报道敏感性文献
14、报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案 FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAFNA可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：操作技术不够熟练操作技术不够熟练 细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足 标本中细胞数目过少或是没有细胞标本中细胞数目过少或是没有细胞 标本被稀释或为囊性液体标本被稀释或为囊性液体 甲状
15、腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检 结果：结果：良性病变良性病变 恶性病变恶性病变 交界性病变交界性病变 不能诊断不能诊断 甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检 对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状 腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡 细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴 瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断 对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤 辅助检查辅助检查 中国中国甲状腺疾病指南甲状腺
16、疾病指南 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查需行甲状腺超声检查 甲状腺核素显像只对甲状腺核素显像只对1010左右的热结节有诊断意左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行或采用非手术方式治疗者均应进行FNAFNA 辅助检查辅助检查 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)如血清如血清TSHTSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查查 当血清当血清TSHTSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解了解结节的功能状态结节的功能状态 FNAFNA是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响变可能影响