1、电除颤和人工心脏起搏 电除颤和电复律 电除颤和电复律是用高功率与短时限的电脉 冲通过胞壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同期除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。用于消除心室颤动。具有作用快，疗效显著的特点。在抢救急性快速心律 失 常 方 面 具 有 重 要 意 义。一、定义 电除颤是用高功率与短时限的电脉 冲通过胞壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同期除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。用于消除心室颤动。具有作用快，疗效显著的特点。在抢救急性快速心律失常方面具有重要意义。二、适应证
2、(一)电除颤：心室颤动与扑动。(二)电复律 1室性心动过速。2室上性心动过速。3预激综和征伴发心动过速。4心房颤动与扑动：(1)房颤发生时间不长，病程不超过半年，且心室率快速；(2)二尖瓣病变术后3-4周房颤不消失者；(3)甲亢合并房颤。5病情危急，心电图无法立即识别的快速心律。三、禁忌证 1房颤时间已超过1-2年，复律后可能并发症较多；2房颤未经洋地黄治疗，心室率已很缓慢(50-60次分)，或洋地黄中毒引起的房颤；3房颤伴有高度或完全性房室传导阻滞或伴有病态窦房 结综合征；4房颤不能耐受普鲁卡因酰胺和奎尼丁治疗或不具备长 期用药维持治疗的条件；5心功能极差，不能耐受手术治疗的病人；6严重水、
3、电解质、酸碱平衡失调，尤其是低血钾与低 血镁。四、操作方法 (一)仪器准备 目前在临床上使用的除颤器种类很多，一般来说均由电极、蓄电和放电、同步或非同步触发、心电示波仪、记录仪和电源供应等几部分组成。四、操作方法(二)操作要点 1非同步电除颤：仅适用于室颤和室扑。此时病人已处于濒死阶段，必须争分夺秒进行抢救，无需对病人进行特殊准备，有资料统计在室颤发生4分钟内除颤者，存活率可达50，而迟于4分钟者，存活率低于5，故除颤越早越好。步骤(1)除颤前打开除颤器电源，接好ECG示波器；(2)如为细颤，先给予0.1肾上腺素1mg使之转为粗颤。(3)静脉给予利多卡因(lidocaine)50-100mg或
4、溴苄胺 (bretylium tosylate)250mg，以提高室颤的阈值，防止 除颤成功后复颤；(4)操作者将电极板均匀涂以导电糊或包以数层浸过盐水 的纱布，将阴电极放在心 尖区，阳电极置于胸骨右缘 第二肋间或胸骨柄上；(5)选择非同步按钮，并充电至所需功率水乎，开始放 电。放电时可见病人身躯和肢体瞬时抽动。室颤时一 般首次除颤电量为200J，如无效可增至300J。再无效 或转复过来又复颠时再增至360J。(6)通过心电示波器可判断病人的心律是否转为窦性。每 次除颤前均应给利多卡因，并用利多卡因静脉点滴维 持，以防复颤。利多卡因静脉注射速度不宜超过50mg min。静脉滴速为2-4mgmi
5、n。同步电复律的适应证 适用于除室颤和室扑以外的各种快速性异位心律失常 术前准备 (1)向病人及家属交代病情，说明电复律的治疗目的；(2)复律前24-36小时停用洋地黄制剂；(3)复律前数天作奎尼丁试验；(4)准备好抢救药品及设备，检查心电图示波器以及电复律的同步性能，使其在R波下降支放电；(5)复律当日晨禁食，排便及摘去假牙。操作要点 病人仰卧于木板床上，不宜与周围金属物接触。准备复律前先静注安定O.2-0.4mgkg体重，或10-20mg。必要时可再静注氯胺酮(ketamine，ketalar)4-8mgkg。边注射边令病人数数，当其中断数数，处于朦胧状态，睫毛反射消失即可进行电复律；安好
6、电极板(位置同非同步电除颤)，充电至所需能量，按同步键钮电。不同的心律失常电功率的选择：房颤 200-300J 房扑 25-75J 室上性心动过速 50-100J 室性心动过速 100-200J 注意（1）为减少心肌损伤，每次电复律间隔时间 为2-3分，如重复2-3次无效时，则不主张继 续转复。（2）复律成功后要监测病人血压、心率、心律变化，并卧床休息一天。电复律的并发症及其处理 1.局部皮肤灼伤与电极接触的局部皮肤可有轻度红斑，一般 无需特殊处理，2-3天后可自然消退。2栓塞电转复后心脏转为正常节律可使心房内血栓脱落引起栓塞，多发生于复律后24-48小时或两周内。对过去有栓塞史者，可于复律前
7、后给予抗凝治疗。3心律失常多于复律后即刻出现，多数于几秒内恢复正常，无需特殊处理。如不消失，应用药物治疗。4急性肺水肿电击后由于心房功能失调，心排血量减少，故于电复律后1-3小时可发生急性肺水肿。按急性左心衰竭处理即可。5.其他偶有心肌损伤，心肌酶谱升高，血压下降等。定义 人工心脏起搏器简称起搏器，由脉冲发生器和起搏电极组成。脉冲发生器发放一定频率、振幅和形式的电脉冲，通过电极刺激心脏，使心脏规律性收缩。急诊心脏起搏的适应证（一）过缓性心律失常紧急发生、引起严重血液动力学障碍，出现晕厥前兆、晕厥、甚至阿-斯综合征的下述过缓性心律失常。(1)高度房室传导阻滞：双束支传导阻滞、三束支传滞；(2)窦
8、房结功能障碍常表现为重度窦性心动过缓(心率40min)、窦房传导阻滞、窦性停搏、心动过缓；(3)心房扑动或心房颤动伴心室率过缓或心搏间歇过长；1.急性心肌梗死；2.急性心肌炎；3.药物中毒；4.严重电解质紊乱；5.心脏外科手术后 (二)单纯的快速性心律失常 阵发性室上性心动过速、阵发性心房扑动，甚至阵发性室性心动过速等快速性心律失常，当用药物或直流电复律治疗无效，或应用心肌抑制药物有顾虑且不宜直流电复律者，可行急症临时起搏刺激复律。对于室上性快速性心律失常，应用快速心房起搏作超速抑制。对于室性心动过速，若房室传导功能正常，宜首选心房超速抑制，以策安全。否则可予快速心室起搏作超速抑制。二、急症心
9、脏起搏方法的要求 及时、可靠、简便易行、能耐受、并发及时、可靠、简便易行、能耐受、并发症少、起搏效果可靠和便于观察。经静脉右症少、起搏效果可靠和便于观察。经静脉右心腔起搏要求导管电极固定牢靠。心腔起搏要求导管电极固定牢靠。(一)非侵入性心脏起搏 原理：强电流施于胸壁后，小部分电流抵达 心脏，刺激心脏除极和收缩。特点：由脉冲发生器和连接贴在胸部的大面积粘着 电极的缆线组成。经胸壁非侵入性心脏起搏 与侵入性心脏起搏的血液动力学效果相近。优点：操作简便、易于掌握、迅速安全、省时经 济、不受场所限制、无侵入性起搏的危险和 并发症。目前所用的三种类型：I型：起搏器仅有起搏性功能；II型：起搏器配置心电图
10、监测仪功能；III型：起搏器兼备起搏器、心电图监测和除颤器功能；非侵入性心脏起搏用于下列情况：经静脉心脏起搏时间不及、不具条件、不能或危险。诸如院外急救过程、患者病情危重不宜搬动、周身感染、免疫功能低下有感染趋向、出血危险、急性心肌梗死溶栓治疗后和有既往三尖瓣置换术史等。非侵入性心脏起搏前准备 （1）施前宜向清醒患者及家属扼要解释，取得配合。（2）清洁胸部皮肤，多毛者剪除。（3）电极安置首选前一后位，负极置于左前胸、剑突与左乳之间，相当于心电图V2、V5部位；正极置于背部、左肩胛下与脊柱旁部位；或负极置于左胸、左腋中线第四肋间部位，正极置于右前胸的锁骨下部位。起搏参数的设置 脉冲宽度一般20-
11、40ms；脉冲幅度30-60mA；起搏期间必须行持续心电监护；起搏有效表现：起搏有效表现：电夺获一般表现QRS波群增宽、T波高大，近似经静脉临时或永久性心脏起搏图型。有些表现欠清，仅见QRS波群形态改变。机械性或心室夺获时心排血量增加，脉搏可及、血压升高、意识逐渐恢复、紫绀消退、皮肤温度回升。非侵入性心脏起搏的并发症 主要为对电刺激的不能耐受；部分病人出现电极部位皮肤发红等；侵入性心脏起搏 起搏类型 (1)心室起搏；(2)心房起搏；(3)双腔起搏；起搏系统的组成 包括导管电极和体外脉冲发生器。心室起搏电极有一般质地较硬的和顶端附有气囊的漂浮导管电极两种。前者需在X线透视下操作，以求安全和准确定
12、位。定位后导管电极仍保持一定韧 度，临时起搏功能比较稳定。气囊漂浮导管电极可以不在X线透视下操作，尤其适用急症病例。电极的静脉置入途径 一般选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、左侧肘静脉或股静脉。经锁骨下静脉或颈静脉插管难度略大，有一定危险，但导管电极固定相对牢靠，脱位率较低。股静脉置入途径相对较为安全，但局部易污染。左侧肘静脉置入途径影响肢体活动，电极易脱位 操作步骤（以右股静脉为例）患者仰卧位，局部备皮，碘伏消毒，铺无菌巾。局麻后，以左手指确定右股动脉位置，用带有针蕊的粗套针沿其内侧刺入右股静脉，拔出针蕊后静脉血缓慢流出。自套管针孔送入导引钢丝，软端在前，然后拔出套管针，沿导引钢丝将双层套
13、管缓缓插入股静脉内，拔出导引钢丝和内套管。将导管电极从外套管内送入右股静脉，在X线透视下将导管电极送入右心腔；心室起搏一般将电极顶端置于右心室心尖部心房起搏置于右心房心耳部。严格阈值测试，酌调导管电极位置，获得满意的起搏和感知参数。要求电压：起搏心室1.0V，心房1.5V；敏感度：R波5.0mV，P波2.5mV；心肌阻抗500-9000。若患者清醒，可嘱其深吸气、咳嗽，观察导管电极未见移动，提示固定比较牢固。皮下缝线固定导管电极，穿刺部位无菌包扎。将导管电极远端与体外脉冲发生器相接即可临时起搏。起搏电压一般选用2-3倍阈值电压，起搏频率按需选定。摄胸片确定导管电极位置，观察有无并发症。心电图检查，观察QRS波群形态，了解起搏器的起搏与感知功能。胸片、心电图留待复查对照。双腔起搏可分置右心房和右心室导管电极 监护与护理定时检查 (1)监护经静脉临时起搏后应连续心电监护，确保持续有效起好和及时发现心律失常。每日测定起搏阈值和感知阈值，起搏阈值改变可能为电极脱位的早期表现。定期复查胸相和心电图，与对照比较。(2)护理心内膜导管电极较易脱位应避免牵拉导管电极，对经左肘静脉或股静脉插管的患者减少其肢体活动。(3)注意插管部位有无感染或出血，消毒、更换敷料。并发症及处理 (1)导管电极脱位；(2)心肌穿孔；(3)心律失常；(4)感染；(5)其它；