1、眼科药理及激素在眼科合理使用眼科药理及激素在眼科合理使用 唐细兰唐细兰 一、眼科常用的给药方式一、眼科常用的给药方式 眼局部给药：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶）眼局部给药：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶）眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后）眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后）眼球内注射（前房、玻璃体腔）眼球内注射（前房、玻璃体腔）全身给药：口服、肌肉注射、静脉注射全身给药：口服、肌肉注射、静脉注射 二、滴滴眼眼剂的药动学与正确给药剂的药动学与正确给药 结膜囊最大容纳结膜囊最大容纳3030l液体液体 泪液泪液7 7-9 9 l 最多溶纳最多溶纳20 20 l药液 滴眼液每滴平均滴眼
2、液每滴平均39 39 l 两种滴眼液点眼的间隔：两种滴眼液点眼的间隔：5min5min左右左右 滴滴 眼眼 间间 隔隔 第二种第二种 滴滴眼眼药药 使用种以上的滴眼药时 各滴眼药的滴眼需间隔分分左右左右 分 分 第一种第一种 滴滴眼眼药药 一定间隔后滴生理盐水对一定间隔后滴生理盐水对 毛果芸香碱滴眼液房水浓度的影响毛果芸香碱滴眼液房水浓度的影响 毛果芸香毛果芸香碱浓浓度度 滴滴 眼眼 顺顺 序序 混悬性滴眼药有些不易溶于水、吸收慢、后滴。滴眼药和眼膏合用时，眼膏排斥水溶性滴眼 药，所以眼膏要后滴。原则上，希望发挥最大效果的药后滴。滴眼剂的成分滴眼剂的成分（添加（添加剂剂）主成分（药物）等渗剂（
3、氯化钠）缓冲剂（pH值调整）：刺激性值调整）：刺激性 防腐剂（苯扎氯铵等）：安全性苯扎氯铵等）：安全性 其他（抗氧化剂）其他（抗氧化剂）滴眼液在眼表溶解的示意图滴眼液在眼表溶解的示意图 单剂量包装滴眼液 单剂量包装不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮损害。术前使用单剂量包装可避免交叉感染。多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过4个星期，除非另有说明。医院病房用滴眼液一般为开封后1星期丢弃。眼局部用药的全身吸收眼局部用药的全身吸收 眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收 结膜囊结膜囊内给药内给药 全身吸收全身吸收(途径：结膜、鼻腔黏膜途径：结膜、鼻腔黏膜)
4、眼内吸收眼内吸收(约约10%)非角膜途径非角膜途径(结膜、巩膜结膜、巩膜)角膜途径角膜途径 房水房水 眼组织眼组织 结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收甚微，药物能否结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收甚微，药物能否到达眼内多半取决于其角膜穿透性到达眼内多半取决于其角膜穿透性 角膜穿透性受角膜的结构和性质、药物的结构和性质及滴眼液配方影响角膜穿透性受角膜的结构和性质、药物的结构和性质及滴眼液配方影响 药物在泪液中丢失的高峰时间：滴药后头几药物在泪液中丢失的高峰时间：滴药后头几分钟。分钟。80%80%滴眼液经鼻粘膜吸收滴眼液经鼻粘膜吸收 不经过首过代谢不经过首过代谢 滴眼
5、液的剂量应视为静脉注射剂量滴眼液的剂量应视为静脉注射剂量 措施：滴眼后闭眼并压泪点措施：滴眼后闭眼并压泪点25min25min 增加药物黏度增加药物黏度 三、糖皮质激素在眼科中合理使用三、糖皮质激素在眼科中合理使用 使用现状 分类 主要药理作用及适应症 作用机理 常用药物比较常用药物比较 合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 主要不良反应 注意事项（一）糖皮质激素使用现状（一）糖皮质激素使用现状 各科多种疾病治疗上广泛应用 不合理应用非常突出 给患者的健康乃至生命造成重大影响 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 避免或减少不良反应 保障患者用药安全 提高疗效 降低医药费用 （二）
6、肾上腺皮质激素按生理效应分类 外层外层 球状带细胞分泌球状带细胞分泌盐皮质激素盐皮质激素 醛固酮和去氧皮质酮等醛固酮和去氧皮质酮等 影响水盐代谢影响水盐代谢 中间层中间层 束状带细胞分泌束状带细胞分泌糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松、可的松等氢化可的松、可的松等 影响糖蛋白质代谢影响糖蛋白质代谢 内层内层 网状带细胞分泌网状带细胞分泌性激素性激素 雄激素雄激素 分泌量大但活性低分泌量大但活性低 内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素 可的松、可的松、氢化可的松氢化可的松 糖皮质激素糖皮质激素 的分类的分类 外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素 泼尼松泼尼松 氢化泼尼松氢化泼尼松 甲泼尼龙甲泼尼龙 倍他米
7、松倍他米松 地塞米松地塞米松 内源性糖皮质激素 内源性内源性 糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH2 2OHOH可的松可的松可的松可的松OOOOHCCOOCHCH2 2OHOH=CH3CH3可的松可的松C11C11位羟化位羟化 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 外源性糖皮质激素 泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）OOOOHCCOOCHCH2 2OHOH=氢化泼尼松（强的松龙）氢化泼尼松（强的松龙）氢化泼尼松（强的松龙）氢化泼尼松（强的松龙）OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH2 2OHOH糖皮质激素
8、活性糖皮质激素活性 4 盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8 C1=C2双键结构双键结构 甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）OOCH3CH3OHCH3OHCCOOCHCH2 2OHOH双键双键C1=C2C 6甲基甲基取代取代C 11羟基无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化 OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH2 2OHOHFCH3地塞米松地塞米松 or 倍他米松倍他米松地塞米松地塞米松 or 倍他米松倍他米松双键双键C1=C2C16甲基甲基C9氟代氟代亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性糖皮质活性 20 盐皮质活性盐皮质活性 0 糖皮质活性糖皮质活性 盐皮质活
9、性盐皮质活性 亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性糖皮质活性5 盐皮质活性盐皮质活性0.5（三）糖皮质激素生理作用 促进糖异生：升高血糖 抑制蛋白质合成，增加分解。抑制脂肪合成，增加分解。潴钠排钾（弱盐皮质激素作用）生理剂量：对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官功能有重要的影响，是维持生命所必需。糖皮质激素药理作用 抗炎：炎症早期可改善红肿痛热症状，炎症后期延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成。免疫抑制：抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；使淋巴细胞破坏和解体等。抗休克：稳定溶酶体膜、减少心肌抑制因子形成（中毒性休克）。其他：刺激骨髓造血功能、提高CNS兴奋性、增加胃酸和胃酶的分泌。抗炎作
10、用机理抗炎作用机理 20 细胞膜磷脂质 磷脂酶A2 花生四烯酸 前列腺素 血小板凝集素 白三烯 环氧化酶 脂氧化酶 NSAID 抑制 神经致敏 组织充血水肿 疼痛感增强 组织充血水肿 组织损伤 NSAID 糖皮质激素 抑制（四）眼科适应症（四）眼科适应症 治疗眼前段炎症，如过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、疱疹性结膜角膜炎、角膜基质炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎。葡萄膜炎、视网膜疾病 眼科手术后（五）常用糖皮质激素类药物比较（五）常用糖皮质激素类药物比较 类类 别别 药药 物物 对糖皮质对糖皮质激素激素受体受体的亲的亲和力和力 水盐水盐 代谢代谢 (比值比值)糖代谢糖代谢 （比值）（比值）抗炎作用抗炎
11、作用 （比值）（比值）等效剂量等效剂量（mgmg）血浆半衰期血浆半衰期（minmin）作用持续作用持续时间时间（h h）短短 效效 氢化可的松氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 812 可的松可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 812 中中 效效 泼尼松泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 1236 泼尼松龙泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 1236 甲泼尼龙甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 1236 曲安西龙曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 200
12、 1236 长长 效效 地塞米松地塞米松 7.10 0 20.030.0 30.0 0.75 100300 3654 倍他米松倍他米松 5.40 0 20.030.0 25.035.0 0.60 100300 3654 注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1 1计计 等效剂量以氢化可的松为标准计等效剂量以氢化可的松为标准计 眼科局部常用糖皮质激素类药物眼科局部常用糖皮质激素类药物 药物名称药物名称 常用浓度（%）滴眼液 眼膏 醋酸可的松 0.5 0.25、0.5、1 醋酸氢化可的松 0.5 0.5 醋酸泼尼松龙(百力特
13、)1%地塞米松磷酸钠 0.1%氟米龙(氟美瞳)0.1 0.1 氯替泼诺(露达舒)0.5（六）合理制订糖皮质激素治疗方案（六）合理制订糖皮质激素治疗方案 品种选择 给药剂量：泼尼松（强的松）为例 维持剂量：2.515.0 mg/d 小剂量：1.0 mg/kg/d 冲击剂量：甲泼尼龙7.530.0 mg/kg/d 疗程 冲击治疗：5d 短程治疗：3m 隔日疗法 将每天维持量于当日晨将每天维持量于当日晨8 8时一次顿服。时一次顿服。隔日疗法：将两天的维持量于头天晨隔日疗法：将两天的维持量于头天晨8 8时一次时一次顿服，次日休息。顿服，次日休息。中效制剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙。中效制剂：泼尼松（
14、强的松）、泼尼松龙。先每日分次给药，病情控制改维持量。先每日分次给药，病情控制改维持量。适用需长期治疗的疾病适用需长期治疗的疾病 理由：激素分泌的昼夜节律性，对肾上腺皮理由：激素分泌的昼夜节律性，对肾上腺皮质功能抑制小。质功能抑制小。角膜移植术后角膜移植术后 静滴氢化可的松，口服泼尼松。术后2周内，1%浓度的糖皮质激素滴眼液 46次/d。2周后改为低浓度糖皮质激素滴眼液，如0.02%氟米龙滴眼液4次/d维持，视病情至术后23个月停用 白内障术后白内障术后 糖皮质激素眼水滴眼约2周，以降低手术炎症反应。炎症消失的患者可缩短点药时间。0.1%氟米龙滴眼液、0.5%氯替泼诺滴眼液、0.1%地塞米松滴
15、眼液 青光眼术后青光眼术后 常规局部滴用糖皮质激素眼药水和（或）眼膏约4周抑制炎症、瘢痕化。前房反应较重者 球旁注射曲安奈德40mg。视网膜扣带术后视网膜扣带术后 术术后24周内：0.1%氟米龙滴眼液4次/d、0.5%氯替泼诺眼水。术后球后一次注射地塞米松2.5 mg,或曲安奈德0.51mg/kg等。玻璃体手术后玻璃体手术后 术后球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德 0.51mg/kg。0.1%氟米龙眼水等。眼表急性炎症和干眼眼表急性炎症和干眼 急性细菌性结膜炎 流行性出血性结膜炎 腺病毒性结膜炎（急性期）低浓度、低剂量的糖皮质激素，症状控制后即停药（病变未累及角膜）急性变应性结膜炎 重症患者
16、可使用糖皮质激素，其原则为大剂量、短时间。自身免疫性结膜炎急性发作 全身或局部使用糖皮质激素及免疫抑制剂 细菌性角膜溃疡 一般不用，如病情控制，在足量有效抗生素治疗下，可局部小剂量应用糖皮质激素以减轻症状及抑制炎症反应。角膜病毒感染 无角膜溃疡的基质或内皮炎症可使用糖皮质激素，减轻炎症反应和血管形成。蚕食性角膜溃疡 可局部大剂量、短时间使用糖皮质激素，症状控制后停药 干眼 轻度干眼不需要使用糖皮质激素、中重度干眼并伴有眼表炎症的患者，可局部小剂量使用糖皮质激素，炎症控制后即停药。浅层巩膜炎：0.1氟米龙滴眼液，4次/d 巩膜炎：泼尼松0.51.5 mg/kg/d，PO，病情稳定1个月后可减量。严重后巩膜炎：静脉大剂量甲泼尼龙冲击疗法，剂量1g/d，用药3天内改口服泼尼松12mg/kg/d。葡萄膜炎葡萄膜炎 前葡萄膜炎：滴眼前葡萄膜炎：滴眼急性期1醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松。恢复期0.1氟米龙。严重者结膜注射甲泼尼龙40mg/ml或曲安奈德40mg/ml。中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：泼尼松0.51 mg/kg/d，12周后逐渐减量，维持量数月。甲泼尼龙500mg/x3 d,