1、 社保政策下的合理社保政策下的合理用药用药 药学部药学部 临床药学科临床药学科 姚会枝姚会枝2017.6 背景 在全民参保、新农合全覆盖的当今，医疗付在全民参保、新农合全覆盖的当今，医疗付费模式由传统的个人支付转变为国家医疗保费模式由传统的个人支付转变为国家医疗保险统筹支付模式。近年来医保新农合资金使险统筹支付模式。近年来医保新农合资金使用超支严重，为改善医保超支、促进医保资用超支严重，为改善医保超支、促进医保资金有效使用，国家不断收紧医疗保险政策，金有效使用，国家不断收紧医疗保险政策，社保中心对医院的不合理检查、治疗、用药社保中心对医院的不合理检查、治疗、用药等情况实施拒付，医保拒付已成为诸
2、多医院等情况实施拒付，医保拒付已成为诸多医院中最为常见的现象，去年，我院扣费尤为严中最为常见的现象，去年，我院扣费尤为严重。重。扣费中不合理用药占比49.8%2016年社保用药扣费情况年社保用药扣费情况 分类 原因 金额占比 超医保目录限制用药 超药品限制使用病种 超药品限制使用病情 15.1%无指证用药、无记录 选药无指征，病程无记录 36.5%重复用药,超疗程用药 联合使用药理作用相似的药物,超过药物说明书规定疗程用药 35.7%抗菌药物用药不规范 无指证用药、不合理用药 5.9%中药汤剂超医保规定 中药汤剂超20味 中药汤剂总量超360g 贵重中药品种超常用量 3.7%出院带药超医保规定
3、 西成药超过5种，疗程超过7天 中药汤剂超出20味，超过5剂 3.1%医保用药原则 1.合理用药：对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不不合理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不予支付。予支付。2.2.药品的用法用量：严格按照说明书中适应症和功能主治范药品的用法用量：严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围
4、的用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药围的用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别品说明书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别药品说明书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治疗药品说明书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治疗症状，不能作为临床用药的有效依据，相关用药医保基金不症状，不能作为临床用药的有效依据，相关用药医保基金不予支付。予支付。药品的审核药品的审核 1 1、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别 或级别限制、险种限制
5、、医师执业范围限制等。或级别限制、险种限制、医师执业范围限制等。2 2、按药品说明书使用：说明书用法用量、说明书适应证、按药品说明书使用：说明书用法用量、说明书适应证 3 3、按处方管理办法使用：单次开药量规定等、按处方管理办法使用：单次开药量规定等 4 4、合理用药点评机制：、合理用药点评机制：处方管理办法处方管理办法第四十四条、第四十五条第四十四条、第四十五条 5 5、符合医政、物价、药监的其他规定、符合医政、物价、药监的其他规定 一、重复用药 “三七皂苷注射制剂”：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通。“三七总皂苷口服制剂”：血塞通颗粒（胶囊、软胶囊、片）、血栓
6、通胶囊、三七通舒胶囊 二者成分相同，通用名不同 二者联合应用属于重复用药 注射用血塞通说明书：【药品成分】药品成分】三七总皂苷。三七总皂苷。【功能主治】【功能主治】活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。痹心痛、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。复方血栓通胶囊说明书：【药品成分】主要成分为三七、黄芪、丹参、玄参。药品成分】主要成分为三七、黄芪、丹参、玄参。【功能主治】【功能主治】活血化瘀，益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞，症活血化瘀，益气养阴。用于
7、治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞，症见视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼气阴见视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛，症见胸闷痛、心悸、心慌、气短乏力、心烦口干者。两虚的稳定性劳累型心绞痛，症见胸闷痛、心悸、心慌、气短乏力、心烦口干者。重复用药或者堆积用药 重复用药 血塞通、舒血宁、活血通络丸重复吗？二、辩证与用药不符（无指证用药）三、超医保限制的病种 参芪扶正注射液说明书 医保规定：限神智障碍患者医保规定：限神智障碍患者 新农合：限中风昏迷、脑外伤昏迷或新农合：限中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精
8、中毒昏迷抢救的患者酒精中毒昏迷抢救的患者 喘证喘证 阳虚血瘀水停阳虚血瘀水停 超医保限制使用病种（用于肝功能衰竭、抢救患者）此为腰突患此为腰突患者，伴有乙者，伴有乙肝病史，肝肝病史，肝内钙化灶，内钙化灶，转氨酶偏高，转氨酶偏高，经临床药师经临床药师提醒，已停提醒，已停用换用他药。用换用他药。血必净 四、无指证用药 无指证无指证 无记录无记录 无指证 带状疱疹由水疱-带状疱疹病毒所致，更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染，建议改为阿昔洛韦 关于关于PPI制剂的用药指证问题制剂的用药指证问题【参考文献】3005例住院患者质子泵抑制剂应用调查与分析J.中国医院用药评价分析,2017,17(3):40
9、6-409.五、超疗程用药 中药注射剂临床疗程的应用应参考说明书，以说明书为依据。除说明书有特别注明疗程外一般使用10-14天，一般不应超过15天，因为：注射用血栓通注射用血栓通 静脉滴注：一次250-500mg，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀释。一日1次。肌肉注射：一次150mg，用注射用水稀释至40mg/ml。一日1-2次，或遵医嘱。活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，及视网膜中央静脉阻塞症。1 孕妇慎用。2 连续使用不超过15天。3 对酒精过敏的患者禁用。4 人参、三七过敏患者禁用。4 禁用于急性脑溢血期。参芪扶正注射参芪扶正注射液液 静脉滴注静脉滴注：一次一次250m
10、l(250ml(即即1 1瓶瓶)，一日，一日1 1次，次，疗程疗程2121天；与化疗合用，天；与化疗合用，在化疗前在化疗前3 3天开始使用，天开始使用，疗程可与化疗同步结束。疗程可与化疗同步结束。益气扶正。用益气扶正。用于肺脾气虚引起于肺脾气虚引起的神疲乏力，少的神疲乏力，少气懒言，自汗眩气懒言，自汗眩晕；肺癌、胃癌晕；肺癌、胃癌见上述证候者的见上述证候者的辅助治疗。辅助治疗。1 1 本品应认真辩证用本品应认真辩证用于气虚症者。于气虚症者。2 2、有、有出血倾向者慎用。出血倾向者慎用。3 3、本品不得与化疗药混本品不得与化疗药混合使用。合使用。1.21-2.17用药多少天？用药多少天？骨折患者
11、活血化瘀药用18天 诊断：糖尿病、脑梗塞 长春西汀用药18天，灯盏细辛、长春西汀用药18天 违背治疗原则用药 3月月11日日同一天开同一天开具两幅不具两幅不同汤剂医同汤剂医嘱，虽为嘱，虽为医师粗心医师粗心引起，社引起，社保中心会保中心会拒付拒付。病历中证型变化，方药调整，但病历书写仍病历中证型变化，方药调整，但病历书写仍拷贝前日病历，造成病程与医嘱不符。拷贝前日病历，造成病程与医嘱不符。抗菌药物使用不规范抗菌药物使用不规范 左氧氟沙星 抗菌药物的用法用量应根据药代动力学特点 如浓度依赖性药物，左氧氟沙星热病推荐为0.75g qd,国内共识也改为0.4-0.5g qd.CAP患者选用克林霉素是否
12、合理？林可酰胺类（克林霉素）林可酰胺类（克林霉素）对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 包括包括革兰阳性球菌革兰阳性球菌：金：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外磷链球菌除外)、肺、肺炎链球菌、微球菌属等；炎链球菌、微球菌属等；对厌氧菌有良好的抗菌作用对厌氧菌有良好的抗菌作用 包括破伤风杆菌、白喉棒状包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。杆菌和产气荚膜杆菌等。与大环内酯类有部分交叉耐药与大环内酯类有部分交叉耐药 可引起伪膜性肠炎可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎，肝功能损害，血栓性静脉炎 林可霉素、克林霉素
13、：抗菌谱相同林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好口服吸收好,且毒性较低且毒性较低 CAP易感菌群分布易感菌群分布 摘自摘自国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南2012版版 儿童患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性儿童患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)抗菌药物 PSSP（1246株）PISP（22株）PRSP（11株）耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 青霉素 0 100 0 0 100 0 万古霉素 0 100 0 100 0 100 利奈唑胺 0 100 0 100 0 100 红霉素 96.8 1.9 100.0 0.0 100
14、0 克林霉素 95.2 4.0 100.0 0.0 90.0 10.0 复方磺胺甲噁唑 74.5 17.4 100.0 0.0 100.0 0.0 左氧氟沙星 0.4 99.5 0 100 0 90.9 莫西沙星 0.3 99.3 0 100 0 100 氯霉素 8.5 91.5 0 100 14.3 85.7 肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率高 成人患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性成人患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)*抗菌药物 PSSP（474株）PISP（21株）PRSP（8株）耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 青霉素 0 100 0 0 100.0 0.0
15、 万古霉素 0 100 0 100 0.0 100.0 利奈唑胺 0 100 0 100 0.0 100.0 红霉素 92.9 5.6 100.0 0.0 100.0 0.0 克林霉素 89.7 6.9 100.0 0.0 100.0 0.0 复方磺胺甲噁唑 62.5 23.5 93.3 0.0 100.0 0.0 左氧氟沙星 3.7 95.6 5.6 94.4 0 100.0 莫西沙星 1.3 98.3 0 100.0 0 100.0 氯霉素 14.7 85.3 7.1 92.9 0 100.0 其他药学问题 1、用药仅写治疗原则，不提用什么药；2、用药后无疗效观察，不再写疾病转归情况和停药指证；3、特殊级抗菌药物不写会诊记录单，甚至医嘱单上还有越级签字现象；4、限病种用药，自费单漏签字，部分病区检查时都说等出院一块签，但查阅归档病历仍有漏签字现象。