1、社区糖尿病综合防治 长兴县疾病预防控制中心长兴县疾病预防控制中心 黄益安黄益安 2010年年3月月 社区社区 糖尿病糖尿病 综合防治综合防治 目的：预防和控制糖尿病目的：预防和控制糖尿病 危险因素危险因素 外界或自身的一些能使慢性病外界或自身的一些能使慢性病 患病危险性增高的因素患病危险性增高的因素 糖尿病危险因素糖尿病危险因素 I型糖尿病型糖尿病 发生可能与发生可能与T细胞介导的自身免疫导致胰岛细胞介导的自身免疫导致胰岛细胞的选择性破坏，胰岛素分泌减少和绝对细胞的选择性破坏，胰岛素分泌减少和绝对缺乏有关。遗传、环境、免疫调节和化学因缺乏有关。遗传、环境、免疫调节和化学因子等多种因素都可能促发
2、，也可能保护从而子等多种因素都可能促发，也可能保护从而防止糖尿病的发生。遗传因素的作用可能是防止糖尿病的发生。遗传因素的作用可能是提供了发病的易感性，而环境因素可能具有提供了发病的易感性，而环境因素可能具有促发疾病的作用。促发疾病的作用。糖尿病危险因素糖尿病危险因素 II型糖尿病型糖尿病-1 早期营养早期营养 糖耐量损害糖耐量损害 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）社会经济状况社会经济状况 高血压及其它易患因素高血压及其它易患因素 糖尿病危险因素糖尿病危险因素 II型糖尿病型糖尿病-2 遗传因素遗传因素 有很强的家族聚集性，糖尿病亲有很强的家族聚集性，糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属高属中的患病
3、率比非糖尿病亲属高48倍。倍。肥胖（或超重）肥胖（或超重）体力活动不足体力活动不足 患病率相差患病率相差26倍倍 膳食因素膳食因素 高能饮食是明确肯定的高能饮食是明确肯定的2型糖尿病型糖尿病的重要膳食危险因素。的重要膳食危险因素。体力活动不足 多数地区的最主要危险因素多数地区的最主要危险因素 不健康饮食 预防与控制方法预防与控制方法 第一级预防第一级预防 亦称为病因预防亦称为病因预防,这是最积极最有效的预这是最积极最有效的预防措施，措施如下：防措施，措施如下：1、针对机体预防措施、针对机体预防措施 2、针对环境的预防措施、针对环境的预防措施 3、对社会致病因素的预防、对社会致病因素的预防 预防
4、与控制方法预防与控制方法 第二级预防第二级预防 第二级预防又称“三早”预防，即早发现、第二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展的早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展的主要措施。主要措施。预防与控制方法预防与控制方法 第三级预防第三级预防 第三级预防主要是针对病人来说的，是第三级预防主要是针对病人来说的，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或死亡的结局。死亡的结局。此时应采取对症治疗，减少疾病的不良此时应采取对症治疗，减少疾病的不良反应，防止复发转
5、移，减少痛苦延长生命，反应，防止复发转移，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。不废，促进康复。一级预防一级预防:病因预防病因预防 事前预防事前预防,第一道防线第一道防线！二级预防二级预防:三早预防三早预防 三级预防三级预防:延缓生命延缓生命,减少残障减少残障 处于处于 低危险低危险 状态状态 健健 康康 疾疾 病病 进入进入 疾病危险疾病危险状态状态 发生发生 早期早期 改变改变 出现出现 临床临床 症状症状 不不 同同 的的 预预 后后 疾疾 病病 一般人群一般人群 高危人群高危人群 患者患者 高危人群和患者的发现高危
6、人群和患者的发现 发现途径发现途径 机会性筛查：门诊治疗、家庭访视等机会识别 健康体检：健康体检、就业体检、职工体检和学生体检等途径 重点人群筛查：高危人群是发现患者的重点人群 监测资料反馈：全省医疗机构登记报告病例 糖尿病患者的诊断标准糖尿病患者的诊断标准 表表 1 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.典型糖尿病症状，且任何时候血糖浓度典型糖尿病症状，且任何时候血糖浓度11.1mmol/L（200mg/dL）。）。典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无法解释的体重降低。或者典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无法解释的体重降低。或者 2.空腹血糖（空腹血糖（fast plasma glucose,FP
7、G）7.0mmol/L（126mg/dL）。空腹）。空腹是指无热量摄入至少是指无热量摄入至少 8 小时。或者小时。或者 3.糖耐量试验（糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）中，葡萄糖负荷（）中，葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后无水葡萄糖）后 2 小时血糖（小时血糖（2h PG）11.1mmol/L（200mg/dL）分分 型型 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 其它特殊类型其它特殊类型 糖耐量损害（糖耐量损害（IGT）只是一种重要的糖尿）只是一种重要的糖尿病危险因素，而不是一种独立的糖尿病类病危险因素，而不是一种独立的糖
8、尿病类型型 糖尿病高危人群的判断糖尿病高危人群的判断 符合下列任何一项，即为高危人群。符合下列任何一项，即为高危人群。.曾经有轻度血糖升高曾经有轻度血糖升高.有糖尿病家族史（主要为父母或兄弟）有糖尿病家族史（主要为父母或兄弟）.肥胖和超重（肥胖和超重（BMI超过超过24kgM2）.妊娠妊娠 糖尿病患者或曾经分娩巨大儿的妇女糖尿病患者或曾经分娩巨大儿的妇女(超过超过4kg).高血压患者或心脑血管病变者高血压患者或心脑血管病变者.有高密度脂蛋白胆固醇降低（小于有高密度脂蛋白胆固醇降低（小于35mg/dl）或高甘油三）或高甘油三酯（大于酯（大于250mg/dl）.年龄年龄45岁以上，且常年不参加体力
9、活动岁以上，且常年不参加体力活动 糖尿病患者的防治糖尿病患者的防治 分级管理分级管理 效果评估效果评估 糖尿病患者的防治糖尿病患者的防治 分级方法：分级方法：并发症并发症/合并症合并症 血糖控制差或血糖控制差或不良不良 血糖控制良好血糖控制良好或尚可或尚可 血糖控制理想血糖控制理想或优良或优良 有有 一级管理一级管理 二级管理二级管理 二级管理二级管理 无无 二级管理二级管理 三级管理三级管理 三级管理三级管理 糖尿病患者的防治糖尿病患者的防治 不同级别管理标准：不同级别管理标准：管理级别管理级别 监测血压监测血压/血糖血糖 随访随访 检测糖化血检测糖化血红蛋白和尿红蛋白和尿常规常规 检测眼底
10、、血脂、尿检测眼底、血脂、尿白蛋白、肝肾功能和白蛋白、肝肾功能和心电图心电图 一级一级 每月每月1 1次次 每每3 3个月个月1 1次次 每每3 3个月个月1 1次次 每年每年1 1次次 二级二级 每月每月1 1次次 每每2 2个月个月1 1次次 每每3 3个月个月1 1次次 每年每年1 1次次 三级三级 每月每月1 1次次 每每1 1个月个月1 1次次 每每3 3个月个月1 1次次 每年每年1 1次次 糖尿病患者的防治糖尿病患者的防治 非药物干预非药物干预 原则：原则：1.除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗用时应用；2.应与患者和高危个体的日常生活相结合，要具体化和个体化；3.
11、坚持循序渐进、持之以恒，针对各种不健康生活方式进行综合干预。糖尿病患者的防治糖尿病患者的防治 非药物干预非药物干预 内容：内容：1.合力膳食 控制总热量和合力均衡营养 2.适量运动 3.控制体重 BMI控制在18.523.9范围 4.戒烟 5.自我监测 血糖、血压、体重等 糖尿病患者的防治糖尿病患者的防治 患者管理效果评估：患者管理效果评估：优良：优良：全年有四分之三以上时间血糖控制在理想全年有四分之三以上时间血糖控制在理想或良好水平（或良好水平（9个月）；个月）；尚可：尚可：全年有二分之一以上时间血糖控制在理想全年有二分之一以上时间血糖控制在理想或良好水平（或良好水平（6个月个月9个月）；个
12、月）；不良：不良：全年有二分之一或以下时间血糖控制在理全年有二分之一或以下时间血糖控制在理想或良好水平（想或良好水平（6个月）。个月）。糖尿病高危人群的防治糖尿病高危人群的防治 基本管理基本管理：.高危人群登记高危人群登记.每年至少随访每年至少随访1次。次。.测量测量1次血压或空腹血糖和次血压或空腹血糖和/或口服葡萄糖耐量或口服葡萄糖耐量试验（试验（OGTT）.开具至少开具至少1份份糖尿病健康教育处方糖尿病健康教育处方 .发放健康教育宣传资料，每人每年至少发放健康教育宣传资料，每人每年至少1份。份。一般人群的防治一般人群的防治 开展健康教育开展健康教育 板报、宣传栏等形式，每月更换板报、宣传栏
13、等形式，每月更换1次。次。定期举办糖尿病防治知识讲座。每季度定期举办糖尿病防治知识讲座。每季度 健康教育资料发放，每年每户健康教育资料发放，每年每户1分。分。组建糖尿病俱乐部，定期活动。组建糖尿病俱乐部，定期活动。健康教育对其他健康教育对其他2类人群同样重要类人群同样重要 社区不同人群健康教育内容社区不同人群健康教育内容 一般人群一般人群 糖尿病高危人群糖尿病高危人群 糖尿病患者糖尿病患者 什么是糖尿病；什么是糖尿病；糖尿病的危害；糖尿病的危害；糖尿病是可以预防的；糖尿病是可以预防的；那些人容易得糖尿病；那些人容易得糖尿病；临床临床表现和诊断标准；表现和诊断标准；什么是健康生活方式；什么是健康
14、生活方式；定期（定期（2年年1次）监测血糖。次）监测血糖。什么是糖尿病；什么是糖尿病；糖尿病的危害；糖尿病的危害；糖尿病是可以预防的；糖尿病是可以预防的；那些人是糖尿病高危人群那些人是糖尿病高危人群；临床临床表现和诊断标准；表现和诊断标准；糖尿病的危险因素；糖尿病的危险因素；如何纠正不良生活方式；如何纠正不良生活方式；定期（每年定期（每年1次）监测血糖次）监测血糖。什么是糖尿病，糖尿病的危害；什么是糖尿病，糖尿病的危害；临床临床表现和诊断标准；表现和诊断标准；非非药物治疗的知识和技能；药物治疗的知识和技能；常用口服降糖药物和胰岛素知常用口服降糖药物和胰岛素知识；识；自测血糖意义和作用；自测血糖意义和作用；个体化治疗的目标；个体化治疗的目标；自我自我管理知识与技能；管理知识与技能；足部、皮肤和口腔护理；足部、皮肤和口腔护理；急、慢性并发症的防治；急、慢性并发症的防治；如何配合社区开展糖尿病分级如何配合社区开展糖尿病分级管理。管理。工作管理工作管理 培训培训 督导督导 考核考核 工作管理工作管理 工作质量评价指标工作质量评价指标：1）表卡填写质量；2）血压测量操作技能考核；3）糖尿病药物和非药物干预基本知识、技能的掌握水平；4）入户检查 真实性和适用性；5）管理效果 发现率、管理率、控制率等 谢谢大家谢谢大家