1、与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 脑梗死脑梗死 姜艳艳姜艳艳 2017.07 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 目录 1 认识脑梗死 2 脑梗死急救处理流程 3 溶栓治疗 4 其他治疗 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 PART 1 认识脑梗死 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 定 义；又称缺血性脑卒中，又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起是指各种原因引起的脑部血流供应障的脑部血流供应障碍，使局部脑组织碍，使局部脑组织发生不可逆性损害发生不可逆性损害,导
2、致脑组织缺血、导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。相应神经功能缺损。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 病 因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 其他 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 病因 血管壁病变血管壁病变 血液动力学改变血液动力学改变 血液成分改变血液成分改变 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 临床表现：1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状如肢体麻木、无
3、力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等 小脑后下动
4、脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 PART 2 脑梗死 急救处理流程 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 病 例 患者男性，张某，患者男性，张某，6060岁岁 主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1 1小时。小时。病程：患者病程：患者1 1小时前在家休息时，无明显诱因，出小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕
5、吐，不伴迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。平车送入病房。体征：体征：T36.5 T36.5，P74P74次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP150/100mgBP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm0.3cm，对，对光反射灵敏。全身皮光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。与国际同步与国际同步 团团 队队
6、精精 神神 品品 质质 医医 院院 神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约孔等大能圆约0.3cm0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力右侧肌力0 0级，左侧级，左侧 肌力肌力4 4级。右下肢巴氏征（级。右下肢巴氏征（+）。）。头颅头颅CTCT：头颅：头颅CTCT示左侧基底节区小片状稍低密度示左侧基底节区小片状稍低密度影。影。血常规，大小便常规，电解质血常规，大小便常规，电解质,肝肾功肝肾功,血脂均正血脂均正常常,随机血糖随机血糖 12.2mmol/L12.2mmol/L。心电图心电图(09.5.
7、7)(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛：窦性心律，心电轴左偏，广泛STST-T T低平。低平。尿常规尿常规(09.5.8)(09.5.8)：尿糖：尿糖2+2+，余正常。，余正常。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 肌力评定标准 0级级 完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。级级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。动。级级 肢体可在床上移动，但不能抬起。肢体可在床上移动，但不能抬起。级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。能作
8、对抗阻力的运动，但肌力减弱。级级 肌力正常肌力正常 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 4 3 1 2 6 5 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐 一侧或双眼视力丧失或模糊 中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组
9、中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级 吐词不清，饮水后呛咳 反应迟钝，神志模糊 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 医医 生生 护护 士士 病史及查体；NIHSS评分(住院医师初评)；意识障碍：Glasgow评分（15 分钟内完成）入院告知：签署各种告知书 入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估）生命体征监测；GCS评分；心电监护，吸氧 建立静脉通道
10、与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程 头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 缺血性卒中的初步诊断 出血？缺血？与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 与国际同步与国际同步
11、团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 PART 3 溶栓治疗 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓治疗 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 03小时：小时：静脉溶栓静脉溶栓 04.5小时：小时：静脉溶栓静脉溶栓 06小时：小时：动脉溶栓动脉溶栓 08小时：小时：介入治疗介入治疗 812小时
12、：小时：NeuroFlo 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 TIME IS BRAIN 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓的适应症 1.对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。2
13、.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。3.头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4.1880岁。5.患者或者家属签署知情同意书。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓的禁忌症 不可用于有高危出血倾向者 1.已知出血体质；2.口服抗凝血药，INR大于1.5；3.目前或近期有严重的或危险的出血；4.已知有颅内出血史或疑有颅内出血；5.疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；6.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。7.最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；8.严重的未得
14、到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 在使用在使用rtPArtPA之前，患者应做那些检查？之前，患者应做那些检查？血糖血糖 电解质电解质 肝肾功能肝肾功能 凝血四项凝血四项 血常规血型与交叉配血血常规血型与交叉配血 与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓药物的选择；重组组织型纤溶酶原激
15、活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rtrt-PA)PA)-爱通爱通力（规格：力（规格：20mg/50mg)20mg/50mg)(药品应药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用现用）与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓药物及用法；溶栓药物及用法；rtPA 0rtPA 09 mg9 mgksks (最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中1010在最初在最初1 min1 min内静脉内静脉 其余持续滴注其余持续滴注1 h1 h用药用药期间及用药期间及用药24 h24 h内应内应严密监护患者严密监护
16、患者 (1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146146-152152 尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30nih，用药，用药期间应严密监护患者期间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 溶栓过程的护理 1.1.体位：体位：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。脑血管再损伤的发生。2.2.严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。症，另外再闭塞等。与国际同步与国际同步 团团 队队 精精 神神 品品 质质 医医 院院 3 3、监测生命体征：、监测生命体征：血压控制在血压控制在180105mmhg180105mmhg