1、痴呆(Dementia)神经病学教研室 概念 痴呆痴呆(dementia)dementia)是由于脑功能障碍而产生的是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害智能损害包括不同程度的记忆包括不同程度的记忆、语言语言、视空间功能视空间功能、人格异常及认知人格异常及认知 (概括概括、计算计算、判断判断、综合综合和解决问题和解决问题 )能力的降低能力的降低，患者常常伴有行患者常常伴有行为和情感的异常为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日这些功能障碍导致病人日常生活常生活、社会交往和工作能力的明显减退社会交往和工作能力的明显减退。痴 呆 痴呆的发痴呆的发病
2、率和患病率随病率和患病率随年龄增高而增加年龄增高而增加。国外调查显示。国外调查显示，痴呆患病率在，痴呆患病率在6060岁以上人群中岁以上人群中为为1%1%，而在，而在8585岁岁以上人群中达以上人群中达40%40%以上；以上；临床常见的引起痴呆的疾病 变性病性痴呆变性病性痴呆 AlzheimerAlzheimer病病 PickPick病和额颞痴呆病和额颞痴呆 路易体痴呆病路易体痴呆病 帕金森病合并痴呆帕金森病合并痴呆 皮层基底节变性皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性苍白球黑质色素变性 亨廷顿病亨廷顿病 肝豆状核变性肝豆状核变性 非变性病性痴呆非变性病性痴呆 血管性痴呆血管性痴呆 正常颅压脑积水
3、正常颅压脑积水 抑郁和其它精神疾病所致的痴呆抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征综合征 感染性疾病所致痴呆感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆脑外伤性痴呆 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AlzheimerAlzheimer disease,disease,AD)AD)是是老 年 人 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病老 年 人 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病，首 先 由首 先 由Alzheimer(Alzheimer(19071907)描述描述。ADAD的发病率随年龄增高的发病率随年龄增高而
4、增高；而增高；6565岁以上患病率约为岁以上患病率约为5 5%，8585岁以上为岁以上为2020%，妇女患病率妇女患病率3 3倍于男性患者倍于男性患者。家族性家族性AlzheimerAlzheimer 病病(familialfamilial AlzheimerAlzheimer disesse,disesse,FAD)FAD)约占约占ADAD患者的患者的1010%以下以下，为常染色体显性遗为常染色体显性遗传传。阿尔茨海默病 ADAD具有以下精神活动中至少三项受损：语具有以下精神活动中至少三项受损：语言言、记忆记忆、视觉空间技能视觉空间技能、情感情感、人格和认知人格和认知（概括概括、计算计算、判
5、断等判断等）。具有三个特点：具有三个特点：意识清楚；意识清楚；智能障碍并非先天性；智能障碍并非先天性；认知障碍是全面的认知障碍是全面的，与单纯的失语与单纯的失语、失用失用、失写等局限性脑功能障碍不同失写等局限性脑功能障碍不同。病因及发病机制 AlzheimerAlzheimer病的病的病因迄今仍不清楚病因迄今仍不清楚，一一般认为可能与般认为可能与遗传和环境因素有关遗传和环境因素有关。ADAD患患者海马和新皮层者海马和新皮层胆碱乙酰转移酶胆碱乙酰转移酶(ChAT)ChAT)及及乙酰胆碱乙酰胆碱(ACh)ACh)显著减少引起皮层胆碱能神显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱经元递质功能紊乱，被认
6、为是记忆障碍和被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一其它认知功能障碍的原因之一。病因及发病机制 MeynertMeynert基底核基底核 ADAD早期此区早期此区胆碱能神经元胆碱能神经元即减少即减少。非胆碱能递质如非胆碱能递质如5 5-羟色胺羟色胺(5(5-HTHT)、-氨氨基丁酸基丁酸(GABA)GABA)、生长抑素生长抑素、去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及5 5-HTHT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定。减少尚未确定。病因及发病机制 约约1010%ADAD患者有明确
7、家族史患者有明确家族史，相关因素有相关因素有：类淀粉蛋白前体基因类淀粉蛋白前体基因、早老素早老素1 1、早老素早老素2 2 基因突变基因突变 ApoEApoE4 4等位基因等位基因 低密度脂蛋白受体相关蛋白低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位基因多态性位点点 病因及发病机制 环境因素的影响：环境因素的影响：脑外伤脑外伤、文化程度低文化程度低、吸烟吸烟、重金属接触重金属接触史史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有怀孕时年龄轻和一级亲属患有DownDown综综合征等被认为可合征等被认为可增加患病的危险性增加患病的危险性。长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoEApoE
8、2 2等位基因可能对患病有等位基因可能对患病有保护作用保护作用。病 理 颞颞、顶及前额叶萎缩顶及前额叶萎缩 图图1 1 图图2 2 老年斑老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应星形细胞和小胶质细胞反应 神经原纤维缠结神经原纤维缠结 图图1 1 图图2 2 神经元减少及轴索和突触异常神经元减少及轴索和突触异常 颗粒空泡变性颗粒空泡变性 血管淀粉样改变血管淀粉样改变 采用银染色Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。Alzheimer病引起的一个神经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。采用银染色，同样可以很好的显示Alzheimer病
9、神经纤维缠结 病 理 神经元的丢失神经元的丢失主要是表浅皮层较大的胆碱主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元，能神经元，发病早的病人神经元丢失较发发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。生。AlzheimerAlzheimer病神经元突触较正常人减病神经元突触较正常人减少少36%46%36%46%，多发生在老年斑部位，神经，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为元和突触丢失与临床表现关系密切，为ADAD的又一病理学特征。的又一病理学特征。病 理 颗粒空泡变性颗粒空泡变性(granulovacuolar granulov
10、acuolar degeneration)degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个直径由一个或多个直径3.53.5m mm m的空泡组成，每个空的空泡组成，每个空泡的中心都有一个泡的中心都有一个致密颗粒致密颗粒，这种颗粒成分，这种颗粒成分与抗与抗tubulintubulin、tautau蛋白、泛素蛋白、泛素(ubiqitin)ubiqitin)抗抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是体呈阳性反应。颗粒空泡变性是ADAD病人的另病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，一个组织学特征，很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层海马锥体细胞层最易受累。最易受
11、累。病 理 A A（类淀粉蛋白类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管也沉积在病人脑血管内皮细胞内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下经刚果红染色在偏振光下，脑脑血管壁上血管壁上A A 呈现苹果绿色光呈现苹果绿色光，故称为故称为嗜刚嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病果红血管病或脑类淀粉血管病(cerebralcerebral amyloidamyloid angiopathy,angiopathy,CAA)CAA)，这种病变多这种病变多影响影响软脑膜和皮层表浅小动脉软脑膜和皮层表浅小动脉。现已知血现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一物质是同一物质。临 床 表 现
12、记忆障碍记忆障碍(memorymemory impairment)impairment)患者患者多为隐匿起病多为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略早期易被患者及家人忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天当天发生的事不能记忆发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过刚刚做过的事或说过的话不记得的话不记得，熟悉的人名记不起来熟悉的人名记不起来，忘记忘记约会约会，忘记贵重物品放何处忘记贵重物品放何处，词汇减少词汇减少。早期早期主要表现主要表现近记忆力受损近记忆力受损，随后远记忆随后远记忆力也受损力也受损，使日常生活受到影响使日常生活受到影响。临 床 表 现 认知障碍认知障碍(c
13、ognitivecognitive impairment)impairment)是是AlzheimerAlzheimer病特征性的临床表现病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识掌握及熟练运用新知识、社交能力下降社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语渐渐出现语言功能障碍言功能障碍，不能讲完整的语句不能讲完整的语句，口语量口语量减少减少，找词困难找词困难，命名障碍命名障碍，出现错语症出现错语症，交谈能力减退交谈能力减退，阅读理解受损阅读理解受损，但朗读但朗读可相对保留可相对保留，最后完全失语；最后完全失语；临 床 表 现-认知障碍 计算力障碍计算力障碍常表现算
14、错帐常表现算错帐，付错钱付错钱，最后最后连最简单的计算也不能连最简单的计算也不能。视空定向力障碍视空定向力障碍穿外套时手伸不进袖子穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路迷路或不认家门或不认家门，不能画最简单的几何图形；不能画最简单的几何图形；不会使用最常用的物品如筷子不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调但仍可保留运动的肌力和协调。临 床 表 现-精神障碍 精神障碍往往是病人就医的原因精神障碍往往是病人就医的原因，精神精神症状症状包括抑郁包括抑郁、情感淡漠或失控情感淡漠或失控、焦躁不焦躁不安安、兴奋和欣快等兴奋和欣
15、快等，主动性减少主动性减少，注意力注意力涣散涣散，白天自言自语或大声说话白天自言自语或大声说话，恐惧害恐惧害怕单独留在家里；怕单独留在家里；部分病人出现片断妄想部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻幻觉状态和攻击倾向等击倾向等，可忽略进食或贪食；可忽略进食或贪食；多数病人有失眠或夜间谵妄多数病人有失眠或夜间谵妄。临 床 表 现-体格检查 患者表现坐立不安患者表现坐立不安、易激动易激动、少动少动、不修不修边幅边幅、个人卫生不佳个人卫生不佳。一般视力一般视力、视野保视野保持相对完整持相对完整，无锥体束征和感觉障碍等；无锥体束征和感觉障碍等；步态一般正常步态一般正常，后期可出现小步后期可出现小步，平衡障
16、平衡障碍碍。约约5 5%患者可出现癫发作和帕金森综合患者可出现癫发作和帕金森综合征征。辅 助 诊 断 目前尚无确诊目前尚无确诊ADAD的特殊检查的特殊检查 CSFCSF多正常多正常，EEGEEG可有广泛慢波可有广泛慢波。CSFCSF 检测检测：脑脊液：脑脊液tautau蛋白蛋白、A A 蛋白；生化法测蛋白；生化法测多巴胺多巴胺、去甲肾上腺素去甲肾上腺素、5 5-羟色胺等神经递质及羟色胺等神经递质及代谢产物含量代谢产物含量。早发家族性痴呆早发家族性痴呆病人检测病人检测APPAPP、PSPS-1 1或或PSPS-2 2基因基因突变有助于确诊突变有助于确诊，散发性散发性AlzheimerAlzheimer病患者的病患者的ApoEApoE4 4基因携带者明显基因携带者明显增加增加 辅 助 诊 断 CTCT和和MRIMRI检查检查 可见侧脑室扩大和脑沟增宽可见侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶；，尤其在额颞叶；MRIMRI冠状切面可显示冠状切面可显示海海马萎缩马萎缩，准确测量脑容量，排除其他器质，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。性脑病。PETPET、SPECTSPECT及功能性及功能性MRI