1、汪汪 银银 洲洲 福建省立医院神经内科福建省立医院神经内科 神经科重症病人的监护神经科重症病人的监护 神经科重症监护神经科重症监护 重症监护的专业问题 哪些病人需要进入哪些病人需要进入ICU?ICU?哪些病人需要重症监护哪些病人需要重症监护 神经内科常见四大急诊神经内科常见四大急诊 急性脑血管病急性脑血管病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 格林格林-巴利综合症上升性麻痹巴利综合症上升性麻痹 重症肌无力危象重症肌无力危象 癫痫持续状态癫痫持续状态 什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血7 7 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷
2、1515 病程不到病程不到1 1周周 神经系统症状不断恶化神经系统症状不断恶化 并发癫痫和神经源性肺水肿并发癫痫和神经源性肺水肿 出现吸入性肺炎和心律失常出现吸入性肺炎和心律失常 什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?大脑半球出血大脑半球出血 8 8 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CTCT上发现脑干移位上发现脑干移位5 5 高血压，血压波动明显高血压，血压波动明显 反复癫痫发作反复癫痫发作 并发凝血疾病并发凝血疾病 需要机械通气需要机械通气 什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?小脑和脑干出血小脑和脑干出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CTCT或临
3、床有脑干受压的征象或临床有脑干受压的征象6 6 心律失常心律失常 需要机械通气需要机械通气 脑静脉血栓脑静脉血栓 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CTCT上发现出血性梗死上发现出血性梗死 癫痫癫痫 怀疑肺栓塞怀疑肺栓塞 什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?大脑半球梗死大脑半球梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CTCT上出现脑水肿或梗死后出血证上出现脑水肿或梗死后出血证 据、癫痫、心衰据、癫痫、心衰 基底动脉闭塞基底动脉闭塞 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气需要机械通气 什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?小脑梗死小脑梗死 出
4、现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CTCT或临床上有脑干受压的证据或临床上有脑干受压的证据 心律失常心律失常 癫痫持续状态癫痫持续状态 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气或气管插管需要机械通气或气管插管 静脉注射足量苯妥英钠后仍有发作静脉注射足量苯妥英钠后仍有发作 躁动躁动 什么样的病人要进入什么样的病人要进入ICU?ICU?格林巴利综合征格林巴利综合征 肺活量肺活量18ml/kg18ml/kg，或下降了，或下降了50%50%、呼吸、呼吸困难、临床快速进展、在血浆交换治疗困难、临床快速进展、在血浆交换治疗时出现低血压、肺炎、肺脓肿时出现低血压、肺炎、肺脓肿 重症肌无力
5、重症肌无力 胆碱能危象、肌无力危象，伴神经肌肉胆碱能危象、肌无力危象，伴神经肌肉衰竭衰竭(肺活量肺活量18ml/kg18ml/kg，或下降了，或下降了50%)50%)、肌无力。肌无力。什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CTCT上脑水肿的证据上脑水肿的证据 尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化 癫痫、休克、肺浸润癫痫、休克、肺浸润 脑脓肿脑脓肿 嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、CTCT上多处病灶上多处病灶 病毒性脑炎病毒性脑炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷、出
6、现嗜睡、昏睡和昏迷、CTCT上出现脑水肿证上出现脑水肿证据、癫痫据、癫痫 神经重症监护要求神经重症监护要求 医师：神经科医师或神经重症监护医师医师：神经科医师或神经重症监护医师 护师：每个患者有一名护士监护护师：每个患者有一名护士监护 设备：中风设备：中风ICUICU常规监护设备、神经功能常规监护设备、神经功能、颅内压监测设备、颅内压监测设备 中心工作：包括监护和处理脑水肿、脑血中心工作：包括监护和处理脑水肿、脑血流、脑电活动、一般状况和心肺功能以及流、脑电活动、一般状况和心肺功能以及手术后监护手术后监护 急急 性性 脑脑 血血 管管 病病 重症监护的专业性问题重症监护的专业性问题 一一 般般
7、 状状 况况 的的 监监 护护 持续监测内容持续监测内容 间断监测内容间断监测内容 间断监测内容间断监测内容 意识水平意识水平 神经功能神经功能 血糖血糖 电解质电解质 红细胞压积红细胞压积 CTCT 持续监测内容持续监测内容 心脏监护：心房纤颤、房室传导心脏监护：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度血氧饱和度 血压血压 体温体温 有关颅内压的问题有关颅内压的问题 心脏监护的重要性心脏监护的重要性 6%6%患者一月内因心律失常而猝死患者一月内因心律失常而猝死 中风患者中合并冠脉病变的比例中风患者中合并
8、冠脉病变的比例非常高非常高 有严重心律失常的患者死亡率可有严重心律失常的患者死亡率可达达80%80%其他未报告的病例其他未报告的病例 无缺血性心肌疾病的中风患者心无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响电图和心肌功能也会受到影响 急性中风患者接受心脏监护的急性中风患者接受心脏监护的建议标准（欧洲）建议标准（欧洲）所有中风患者至少进行所有中风患者至少进行2424小时监护小时监护 有心脏病史监护到离开中风监护单元有心脏病史监护到离开中风监护单元 没有心脏病史，但近期出现没有心脏病史，但近期出现ECGECG异常异常、心律失常、心律失常、CKCK-MBMB水平增高者监护水平增高者监护到这
9、些异常消失到这些异常消失 所有中风患者或所有中风患者或TIATIA患者，如果原无患者，如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加心血管病或原有心血管病现在病情加重，应考虑心脏灌注和功能的评价重，应考虑心脏灌注和功能的评价 循环系统的监护内容循环系统的监护内容 临床观察的内容临床观察的内容 意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良 皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直观指标观指标 体温：肢端体温明显低于正常是周围循环血容体温：肢端体温明显低
10、于正常是周围循环血容量不足的重要指征量不足的重要指征 尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于30 ml30 ml，又，又排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不足或循环衰竭足或循环衰竭 循环系统的监护内容循环系统的监护内容 需临床监测的内容需临床监测的内容 心电图心电图 心率心率 血压血压 持续监测内容持续监测内容 ECGECG：心房纤颤、房室传导阻滞、：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室
11、性心律失常及室性心律失常 血氧饱和度血氧饱和度 血压血压 体温体温 颅内压的监测颅内压的监测 呼吸系统并发症监护及预防呼吸系统并发症监护及预防 重视呼吸系统监护在脑损伤处理中的地位重视呼吸系统监护在脑损伤处理中的地位 改善通气和组织供氧：注意体位；定时翻改善通气和组织供氧：注意体位；定时翻身；清除分泌物、血液、呕吐物等身；清除分泌物、血液、呕吐物等 除保持呼吸道通畅、严密观察呼吸情况外除保持呼吸道通畅、严密观察呼吸情况外，还应注重监测给氧的真正效果，连续监，还应注重监测给氧的真正效果，连续监测血氧饱和度，定时作血气分析测血氧饱和度，定时作血气分析 脑中风呼吸系统监护的特殊性脑中风呼吸系统监护的
12、特殊性 部分病人因球麻痹或假性球麻痹导致咳痰部分病人因球麻痹或假性球麻痹导致咳痰无力无力 舌根后缀发生率比较高，应与高度重视舌根后缀发生率比较高，应与高度重视 神经源性肺水肿的及时发现和合理处理：神经源性肺水肿的及时发现和合理处理：大多数起病急，发展快，可于颅脑损伤后大多数起病急，发展快，可于颅脑损伤后早期就出现呼吸急促、呼吸困难、缺氧、早期就出现呼吸急促、呼吸困难、缺氧、发绀，可有心悸，主诉胸痛，偶发低热，发绀，可有心悸，主诉胸痛，偶发低热，可有大量血性泡沫痰、两肺湿口罗音及血可有大量血性泡沫痰、两肺湿口罗音及血压升高压升高 神经源性肺水肿监护注意事项神经源性肺水肿监护注意事项 在降低颅内压
13、的同时维持肺功能在降低颅内压的同时维持肺功能 监护过程中的一些操作在急性颅脑损伤监护过程中的一些操作在急性颅脑损伤后的最初后的最初48h48h应该尽量避免，有害的刺激应该尽量避免，有害的刺激，如吸痰、翻身、洗澡应特别注意，如吸痰、翻身、洗澡应特别注意 应推广无痛性操作，以防止颅内压阶梯应推广无痛性操作，以防止颅内压阶梯性升高性升高 应防止病人出现颤抖应防止病人出现颤抖 神经源性肺水肿监护注意事项神经源性肺水肿监护注意事项 体位：应使病人采取头高足低位体位：应使病人采取头高足低位(床头抬床头抬高高3O3O度度)，以促进脑静脉引流和利于脑脊，以促进脑静脉引流和利于脑脊液流动，改善肺功能。如果有活动
14、床可使液流动，改善肺功能。如果有活动床可使病人缓慢翻身。在翻身的过程中及翻身后病人缓慢翻身。在翻身的过程中及翻身后，病人的颈部应处于中线中立位，以维持，病人的颈部应处于中线中立位，以维持静脉回流，进而降低颅内压静脉回流，进而降低颅内压 吸痰：可使颅内压增高，应严格掌握适应吸痰：可使颅内压增高，应严格掌握适应症，时间应非常短暂，最佳时机目前没有症，时间应非常短暂，最佳时机目前没有达成一致达成一致 脑血管病给氧指征及方法脑血管病给氧指征及方法 指征：脉搏血氧测量，如指征：脉搏血氧测量，如SO290%SO2 利利 检测血压的频率问题：溶栓病人检测血压的频率问题：溶栓病人Q15minQ15min2h2
15、h，Q30min Q30min 6h6h，Q1h Q1h 16h16h，其他病人酌情处理，其他病人酌情处理 什么样的血压应及时报告医师并处理什么样的血压应及时报告医师并处理 降压的标准问题降压的标准问题 脑梗死脑梗死 早期：如早期：如220/120mmHg220/120mmHg应缓慢处理应缓慢处理 出血性：出血性：SP180mmHgSP180mmHg或或DP105mmHgDP105mmHg 溶栓前后：保持血压在溶栓前后：保持血压在180/105180/105以下以下 恢复期：按高血压常规治疗恢复期：按高血压常规治疗 脑出血：脑出血：急性期：急性期：=200/110mmHg=200/110mmH
16、g应处理，应处理，170170200/100200/100110mmHg110mmHg观察观察 恢复期：按高血压常规治疗恢复期：按高血压常规治疗 降压的标准问题降压的标准问题 SAHSAH：可将血压降至正常水平：可将血压降至正常水平 TIATIA：多无需降压：多无需降压 特殊情况：合并大血管狭窄特殊情况：合并大血管狭窄1616时如过度降压时如过度降压，则可有脑缺血症状或诱发脑梗死，则可有脑缺血症状或诱发脑梗死 应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有的症状加重或再现的症状加重或再现 持续监测内容持续监测内容 ECGECG：心房纤颤、房室传导阻滞、：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常及室性心律失常 血氧饱和度血氧饱和度 血压血压 体温体温 颅内压的监测颅内压的监测 体体 温温 问问 题题 体温增高的原因及其特点体温增高的原因及其特点 反应吸收热反应吸收热1717 中枢性高热中枢性高热1818 感染感染 目前临床