1、 神经系统细菌感染 概述 定义：各种细菌侵害神经系统所致的各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病，炎症性疾病，临床上较为常见。主要临床上较为常见。主要累及部位累及部位:脑和脊髓实质:脑炎、脑脓肿、脑脊髓脑脓肿、脑脊髓炎、脊髓脓肿炎、脊髓脓肿 脑和脊髓的软膜:脑膜炎、脑脊髓膜脑脊髓膜炎、硬膜外脓肿炎、硬膜外脓肿 脑实质和脑膜同时受累:脑膜脑炎脑膜脑炎 其他组织受损：炎性静脉窦血栓、肌炎性静脉窦血栓、肌肉脓肿、周围神经炎肉脓肿、周围神经炎 概述 入侵途径：血行播散：细菌性栓子栓塞、感细菌性栓子栓塞、感染性血栓形成、局部静脉逆行感染染性血栓形成、局部静脉逆行感染 直接播散：中耳炎、乳突炎、头中耳炎、乳
2、突炎、头皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延或扩散至颅内。或扩散至颅内。化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。常见的致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎常见的致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎双球菌及流感杆菌。双球菌及流感杆菌。脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发病，流感杆菌脑膜炎好发于病，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童，岁以下儿童，肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的
3、致病菌，金肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神外手术后。神外手术后。入侵途径：入侵途径：脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖 菌血症菌血症 肺炎双球菌肺炎双球菌 呼吸道感染呼吸道感染 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 中耳炎中耳炎 乳突炎乳突炎 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 病理病理 各种致病菌引起的化脓性脑膜炎各种致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理变化基本相同，早期软脑膜及的病理变化基本相同，早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，充满大量大脑表潜血管充血、扩张，充满大量的脓性渗出物，覆
4、盖于脑表面，造成的脓性渗出物，覆盖于脑表面，造成脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。局限，包巢形成脑脓肿。病理病理 镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发现病原菌，脑实质充血、水肿，发现病原菌，脑实质充血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死
5、。脑内胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。有小脓肿形成。临床表现临床表现症状症状 多数为暴发性或急性起病，多数为暴发性或急性起病，急性期全身症状急性期全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：脑部症状：头痛、呕吐、颈强直，精神症状、意识障碍，昏迷，代谢性酸肿毒 癫痫发作：癫痫发作：婴幼儿发生率可高达50%，在流感杆菌性脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫，脑膜炎双球菌性脑膜炎中脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%的病人皮肤粘的病人皮肤粘膜有瘀点或瘀斑。膜有瘀点或瘀斑。临床表现临床表现体征体征 脑膜刺激征脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、面神经、听
6、神经等）面神经、听神经等）偏瘫、失语、病理征（）偏瘫、失语、病理征（）颅外感染灶颅外感染灶 临床表现临床表现并发症并发症 硬膜：硬膜：积液、脓肿 脑内：脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成 脑积水脑积水 全身性：全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC 辅助检查辅助检查 脑脊液检查：脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达100010000/mm3，中性粒细胞占8090%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌，此时细菌培养及涂片阳性率均较高，在2090之间。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含
7、量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。表表1 各种脑膜炎鉴别表各种脑膜炎鉴别表 病毒性脑膜炎 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 霉菌性脑膜炎 起病形式 急性 爆发性、急性 急性、亚急性 亚急性、慢性 侵犯部位 软脑膜 脑表面、顶部 颅底 视神经 颅神经损害 无 无、少见 面神经、动眼神经 视神经 眼球运动神经 脑 脊 液 检 查 外观 清亮 混浊 清、微混 清、微混 压力 轻度升高 明显升高 中度升高 明显升高 达4.0Kpa 白细胞 0200 单核、淋巴细胞为主 100010000 中性粒细胞为主 50500 淋巴细胞为主 轻中度升高 淋巴细胞为主 蛋白 正常 或轻度升高 明显升高 轻度升高
8、轻中度升高 糖 正常 明显降低 明显降低 明显降低至0 氯化物 正常 轻度降低 明显降低 明显降低 免疫 球蛋白 IgG轻度升高 IgA、IgM正常 IgG、IgM 升高为主 IgG、IgA 升高为主 TBPCR （）（）（+）（）病原学 （）细菌检查阳性 抗酸染色阳性 墨汁染色阳性 辅助检查辅助检查 周围血相：周围血相：WBC升高，中性细胞明显升高，占8090。CT：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。辅助检查辅助检查 细菌培养：细菌培
9、养：增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。可做药物敏感试验。脑电图：脑电图：弥漫性慢波，无特异性。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症，以及脑脊液的化脓性改变可诊断，但应与病毒性，结核性，真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相鉴别。治疗原则治疗原则 早期诊断、早期治疗与预后密切相关早期诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗降
10、颅压、对症和全身支持治疗 脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科 抗生素的选择抗生素的选择 选择透过血脑屏障好的抗生素选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量，总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分疗程要充分 一般低分子量、低离子化、一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好的透过血脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药物进入脑脊障受到破坏，抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高，所以一般静液的浓度明显升
11、高，所以一般静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药脉给药，使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高，以达到治物在短期内明显升高，以达到治疗目的。疗目的。抗生素用量抗生素用量 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：首选磺胺嘧啶（SD）：成人首剂50100mg/kg，以后每日80160mg/kg，分4次口服或静脉注射。小儿每日20100mg/kg。同时给碳酸氢钠和足够的水分。疗程5日，重症者可适当延长，症状和体征消失后停药。青霉素和氯霉素：青霉素和氯霉素：成人剂量8001200万iu/d，小儿20万iu/kg静点 氯霉素：氯霉素：成人50mg/kg，小儿3050mg/kg静点，57为一疗程，应注意血相的变化。头孢三嗪
12、或头孢噻肟：46g/d，静点710天一疗程。抗生素用量抗生素用量 肺炎双球菌：肺炎双球菌：首选青霉素：首选青霉素：成人16002000万iu/d，分46次静点，小儿2040万iu/kg。待症状好转或脑脊液接近正常可改为800万iu/d，直至体温正常、症状体征消失、脑脊液正常为止。一般2周为一疗程。重症患者治疗要维持在脑脊液正常后2周。头孢三嗪或头孢噻肟：头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，1014天一疗程。抗生素用量抗生素用量 葡萄球菌：葡萄球菌：首选氨苄青霉素：首选氨苄青霉素：成人12g/d，小儿肌注50100mg/kg，静点100200mg/kg每日12次，4周为一疗程。去甲万古霉素：去甲万古
13、霉素：用于耐药菌珠。头孢噻吩或头孢噻啶：头孢噻吩或头孢噻啶：用于耐药菌珠，成人46g/d，小儿80100mg/kg静点，1421天为一疗程。抗生素用量抗生素用量 流感杆菌：流感杆菌：首选氨苄青霉素：首选氨苄青霉素：首剂100mg/kg，以后300mg/kg，每日4次静点，1014天为一疗程。对耐药菌珠选用头孢三嗪、头孢噻肟对耐药菌珠选用头孢三嗪、头孢噻肟或氯霉素：或氯霉素：1014天为一疗程。抗生素用量抗生素用量 大肠杆菌：大肠杆菌：首选氨苄青霉素，也可选用头孢三嗪或头孢噻肟，并联合应用庆大霉素或卡那霉素，待脑脊液培养转阴后继续用1014天。表表2 常用抗菌药物的种类、剂量及用法常用抗菌药物的
14、种类、剂量及用法 抗生素种类 脑脊液中的浓度 常用剂量（/d）正常脑膜 脑膜炎时 青霉素 66%11.5g 环丙沙星 5%537%200400mg 异烟肼 90100%300600mg 庆大霉素 0 1030%48万U 头孢他啶（复达欣）1%2040%26g 头孢三嗪 49%26g 利福平 25%300600mg 对症支持治疗对症支持治疗 所有细菌性脑膜炎均需住院治疗，所有细菌性脑膜炎均需住院治疗，对于流脑要及时隔离，对于流脑要及时隔离，对于昏迷的病人要保证呼吸道通畅，必要时做对于昏迷的病人要保证呼吸道通畅，必要时做气管切开。气管切开。维持静脉通路，确保水、电解质及酸碱平衡，维持静脉通路，确保
15、水、电解质及酸碱平衡，监测生命体征，监测生命体征，降颅压以防止脑疝。降颅压以防止脑疝。抗癫痫治疗；抗癫痫治疗；对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂。对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂。加强护理，加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。防止褥疮、尿路感染及肺部感染。预后预后 自从大量的抗生素广喾的应自从大量的抗生素广喾的应用于临床以来，化脓性脑膜用于临床以来，化脓性脑膜炎的预后有明显的改观，仅炎的预后有明显的改观，仅少数病人遗留一定的后遗症。少数病人遗留一定的后遗症。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 概述概述 结脑是由结核分枝杆菌感染所致的脑结脑是由结核分枝杆菌感染所致的脑膜非化脓性炎症，为细
16、菌性脑膜炎中膜非化脓性炎症，为细菌性脑膜炎中最常见的类型之一最常见的类型之一 常伴发于肺结核或全身其他部位的结常伴发于肺结核或全身其他部位的结核。好发于幼儿，其次为青年人，老核。好发于幼儿，其次为青年人，老年人发病较少，女性多于男性，死亡年人发病较少，女性多于男性，死亡率为率为1536%病因病因 结核杆菌：结核杆菌：为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属G菌。菌。细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密切关系。切关系。寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除，寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除，与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。织损伤。病因病因 结脑的感染形式：结脑的感染