1、糖糖 尿尿 病病 诊治进展诊治进展 Diabetes Mellitus 糖尿病与临床各科的联系糖尿病与临床各科的联系 2011-12-12 糖尿病：现代生活的主要流行病糖尿病：现代生活的主要流行病 在未来在未来50年内，全球糖尿病年内，全球糖尿病的患病率将是现在的的患病率将是现在的2倍倍 在西方国家，在西方国家，2型糖尿病已成型糖尿病已成为主要的医疗保健负担，占为主要的医疗保健负担，占住院费用的住院费用的10。糖尿病在中国糖尿病在中国 目前1500万糖尿病 5000万2025年 1500万未诊断 患病率（香港8）儿童肥胖 概念：三 个 等 于 糖尿病等于高血糖 糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏
2、 糖尿病等于心血管疾病 概念：新的发展 糖尿病 Diabetes Mellitus 糖胖病 Diabesity 糖脂病 Diabetes Mellipidus 严重性：三高三低 发病率高、致残率高、致死率高 知晓率低、治疗率低、达标率低 分型：四种类型 1 型 5%细胞破坏 2 型 90%胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特异型 23%继发性 妊娠期 2%妊娠中发生 糖尿病和生活方式糖尿病和生活方式 基因易感性基因易感性 糖尿病表现糖尿病表现 体力活动减少体力活动减少 食物来源增多食物来源增多 中心性肥胖中心性肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 B细胞功能不全细胞功能不全 高血压高血压 血脂异常血脂异常 2
3、型糖尿病的发病机理 胰 岛 素 分 泌 减 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 脏 高 血 糖 症 葡 萄 糖 摄 取 减 少 肌 肉 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 胰 腺 线索：四大症状 1、无症状轻度高血糖 2、三多一少期 患病已5年 3、易发多种感染 4、以急、慢性并发症为首发表现 临床医生面临糖尿病的挑战（一）临床医生面临糖尿病的
4、挑战（一）心内科心内科 2/3定律定律 呼吸科呼吸科 肺部感染肺部感染,肺结核肺结核 消化科消化科 糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫,肠病肠病 肾内科肾内科 糖尿病肾病糖尿病肾病,尿路感染尿路感染 血液科血液科 化疗后的高血糖化疗后的高血糖 神经科神经科 中风与应激性高血糖中风与应激性高血糖 临床医生面临糖尿病的挑战（二）临床医生面临糖尿病的挑战（二）外科外科 围手术期处理围手术期处理,假性腹痛假性腹痛,化脓性疥痛化脓性疥痛 妇产科妇产科 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病,霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 皮肤科皮肤科 真菌感染真菌感染,DM皮肤病变皮肤病变 眼科眼科 白内障白内障,糖网糖网,青光眼青光眼 口腔科口腔
5、科 牙周病变牙周病变,脓肿脓肿 ICU 高血糖与死亡率相关高血糖与死亡率相关 筛查：高危人群 1、40岁以上 2、肥胖含高甘油三酯 3、有高血压、冠心病史 4、家族中有糖尿病史 5、生育过巨大胎儿的妇女 血糖：正常指标 空腹：3.55.5mmol/L 餐后：4.57.8mmol/L 诊断：四个步骤 确诊糖尿病 除外特异型 鉴别是1型还是2型 寻查并发症 确诊：三条标准 空腹血糖 7.0mmol/L 重复一次 餐后血糖 11.1mmol/L 重复一次 OGTT 2小时血糖11.1mmol/L 调节异常（IGR）：糖尿病前期（prediabetes)空腹血糖异常（IFG）：5.66.9mmol/L
6、 糖耐量减低（IGT）：OGTT 2h 血糖 7.811mmol/L 老年人空腹血糖5.5mmol/L 该行OGTT 简易OGTT：确诊糖尿病的金标准 禁食10小时，抽空腹血糖 清晨服75克葡萄糖水（200ml），515分钟饮完 喝完后2小时再抽静脉血查血糖 评估病情：HbA1c和FA 糖化血红蛋白（HbA1c）6%糖化白蛋白（果糖胺FA）280mol/L 识别：特异性糖尿病 临床特征：向心性肥胖、高血压、耳聋、母系遗传 用药病史：激素、利尿剂、避孕药 化验检查：基因诊断、线粒体基因突变、皮质醇 鉴别：1型 或 2型 年龄、起病、酮症、体重、胰岛素或C肽、谷氨酸脱羧酶抗体（1型阳性）寻查：糖尿
7、病并发症 急性并发症：尿酮、血尿渗透压、乳酸 慢性并发症：视力、眼底、下肢动脉博 动、神经电生理、尿微量 蛋白、肌酐、尿素氮、心 电图、颈动脉超声 治疗：五大措施 糖尿病教育 病情监测 饮食治疗 运动治疗 药物和胰岛素 星星之火 可以燎原-及早防治代谢综合征 危险因素和并发症 微血管病变 眼睛 肾脏 神经 大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变 足 高血糖 高血压 血脂异常 凝血功能障碍 吸烟 治疗：血糖目标水平 一般人群 70岁者 空腹血糖 4.46.0mmol/L 6.08.0mmol/L 餐后血糖 4.47.8mmol/L 8.010.0mmol/L 糖化血红蛋白 6.5%7.5%
8、治疗：其他目标水平 血压 130/80mmHg 体重指数 25 总胆固醇 4.5mmol/L LDL-C 2.5mmol/L HDL-C 1.1mmol/L 在诊治糖尿病患者时自问的问题 Ask What should their ABC target numbers be?What actions should I take to reach their ABC target numbers?What are their ABC numbers?需要了解的ABC数据 Tests Target Cholesterol(LDL-C)At least once a year Below 6.5 B
9、elow 130/80 How Often?Below 2.5 At least twice a year A1C(glucose average)Blood Pressure At every visit ABCs 临床记录样稿 My C Target _Cholesterol(LDL)DateResultDateResultA1C(Glucose average)My A Target_Blood Pressure My B Target_DateResult饮食：“4+1”金字塔方案 支柱：粮、豆 400克 蔬菜 300克 奶及奶制品 200克 肉、禽、鱼、蛋 100克 适量：油、盐、糖
10、 要求：多样化、均衡性、多纤维 运动：并非辅助治疗 强度：60%中等强度 运动时的脉率=170年龄 时机：进餐后1h，持续30分钟 频率：每周5次 项目：步行、乒乓、上下楼梯、游泳 糖尿病口服降糖药 胰岛素促分泌剂：磺酰脲类 非磺酰脲类 胰岛素增敏剂：双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂 格列喹酮(Gliquidone,糖适平)迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2-3小时出现血药峰值；属短效磺酰脲类；主要在肝脏代谢，约95由胆汁排出；少量(约5%)由肾脏排泄；对肾功能较差者可应用；常用量每日30-90mg，分2-3次服用。格列齐特(Gliclazide,达美康)为中效磺酰脲类；欧洲广泛使用，我国
11、亦应用多年；可促进第一时相胰岛素分泌；降糖作用较温和，较少引起低血脂；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用较明显；有报道可延缓视网膜病变的发展;30mg缓释剂型即将在国内上市。格列本脲(Glibenclamide,优降糖)为第二代磺酰脲类中第一个品种；全球及我国广泛应用、价廉；吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；低血糖发生率高，程度严重；格列吡嗪控片(Glipizide XL,瑞易宁)每餐后可有血胰岛素峰值出现；刺激胰岛素“按需分泌”;可增加胰岛素的敏感性；对空腹血糖的控制较普通释格列吡嗪为优。格列美脲(Glimepiride,亚莫利)与磺酰
12、脲类受体结合位点和其他不同 与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快；血浆半衰期9小时，每日用药一次即可 临床用于2型糖尿病，每日1mg；4mg；6mg,FBG,PBG,HbA1C皆明显改善；仅有轻度低血糖反应。瑞格列奈(Repaglinide，诺和龙)与36KDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分，可使钾通道关闭；不进入细胞内，只使细胞内已合成的胰岛素释放出来；与高血糖协同使胰岛素释放；速效餐时血糖调节剂；作用较强，用量0.25,0.5,1,2,4mg。二甲双胍剂量效应研究二甲双胍剂量效应研究-2.5-2-1.5-1-0.50 500mg 1000mg 1500mg 2000mg
13、 2500mg HbA1c(%)-1.2-2.0 HbA1c 的减少 研究结束时，与安慰剂相比的变化（p 270-300mg/dl，高血糖症状明显，采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA；250mg/dl，高血糖症状不重者，用OHA中一种。适用OHA者:空腹及餐后血糖皆高，磺脲或二甲双胍;餐后高血糖为主者：糖苷酶抑制剂。口服降血糖药物的选择 可根据以下因素作出选择 患者肥胖或消瘦选药 肥胖患者选择二甲双胍类、a-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类；体重正常或消瘦患者选择胰岛素促分泌剂或胰岛素。口服降血糖药物的选择 可根据以下因素作出选择 患者肝肾功能选药 肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类 肾功能不全
14、者可选择格列喹酮 肝肾功能均不全者选择胰岛素 2型糖尿病的药物联合治疗 磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素 诺和龙 a糖苷酶抑制剂 拜唐苹 倍欣 双胍类：迪化糖锭 格华止 噻唑烷二酮类：罗格列酮 吡格列酮 Diet,exercise and weight control Add:biguanide and/or a-glucosidase inhibitor Commence:insulin FAILURE FAILURE SUCCESS SUCCESS SUCCESS:maintenance of appropriate body wgt.and normoglycemia continuing tr
15、eatment FAILURE Add:sulphonylurea SUCCESS 肥胖及超重的肥胖及超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者 Diet,exercise and weight control 体重正常的体重正常的2型糖尿病患者型糖尿病患者 Add:sulphonylurea,biguanide or a-glucosidase inhibitor;alone or in combination Commence:insulin FAILURE FAILURE SUCCESS SUCCESS SUCCESS:maintenance of appropriate body wgt.and
16、 normoglycemia continuing treatment In对对DM的基本治疗益处：的基本治疗益处：BG良好代谢控制。良好代谢控制。高高BG的的 中毒作用，中毒作用，细胞负荷细胞负荷/减缓大、减缓大、小血管并发症发生率。小血管并发症发生率。维持儿童及青少年正常生长发育。维持儿童及青少年正常生长发育。急救，急救，DM的急症病死率。的急症病死率。In的治疗机理的治疗机理 抑制肝糖产生(HGP)/输出(HGO)(FBG)阻止肝糖产生 阻止肝糖分解 促进Glut4合成、位移(translocation)肌细胞 In介导的G 摄取/处置(糖原合成及糖氧化)。抑制脂解FFA KB(抗生酮)糖肝异生 LDLTG 合成 全面纠正DM代谢紊乱 In治疗亦改善In抵抗(IR)那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）2型糖尿病使用胰岛素的适应症 急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围产期