1、浅谈糖尿病治疗浅谈糖尿病治疗 糖尿病分类糖尿病分类(Classification of DM)（1999，WHO）糖尿病糖尿病(DM)1型糖尿病型糖尿病(Type 1 diabetes)2型糖尿病型糖尿病(Type 2 diabetes)妊娠糖尿病妊娠糖尿病(Gestational diabetes)其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病(Other specific types of dibetes)糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1 糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L(200 mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或
2、 2 空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或 3 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L(200 mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断 糖代谢的分类糖代谢的分类 WHO 1999(mmol/L)mmol/L)FBG 2hPBG 正常血糖（NGR）6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG）*6.17.0 7.8 糖耐量减低（IGT）*7.0 7.811.1 糖尿病（DM）7.0 11.1 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断试验前注意事项糖尿病诊
3、断试验前注意事项 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查 可以筛查糖化血红蛋白（2010年ADA：HA1c 6.5%）口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始 无水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分钟之内服完 儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g 服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150
4、g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天 询问有无正在服用激素 已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查 OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏 OGTT的两个作用：诊断糖尿病诊断糖尿病 了解胰岛细胞功能了解胰岛细胞功能（用（用100g100g馒头餐）馒头餐）(OGTT+INS(OGTT+INS释放或释放或C C-肽释放肽释放)2型糖尿病治疗 根据体重和血糖水平选择治疗方案 发病机制发病机制:1.胰岛素分泌的相对或绝对不足胰岛素分泌的相对或绝对不足 2.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 2型糖尿病发病机制示意图 格华止的多个降糖机制是强效降糖的基础格华止的多个
5、降糖机制是强效降糖的基础 Fry F,et al.Metabolism.1997;46(2):227-233.DeFronzo RA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1991;73(6):1294-1301.Kirpichnikov D,et al.Ann Intern Med.2002;137(1):25-33.Kirpichnikov D,et al.In Molecular and Cell Biology of Type 2 Diabetes and its Complications.1998;14:161163 二甲双胍二甲双胍 减少肠内葡萄糖吸收减少肠
6、内葡萄糖吸收 提高活性提高活性GLP-1水平水平 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善改善 细胞对葡萄细胞对葡萄 糖的应答糖的应答 通过抑制糖异通过抑制糖异 生和糖原分生和糖原分 解，降低肝糖解，降低肝糖 输出输出 提高外周组织提高外周组织 葡葡 葡萄糖利用葡萄糖利用 降低游离脂降低游离脂 肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输降低基础肝糖输 出以达到减低空出以达到减低空 腹血糖腹血糖 降低餐后血糖降低餐后血糖 降低餐后血糖降低餐后血糖 降低血糖降低血糖 二甲双胍作为核心用药二甲双胍作为核心用药,与多种药物联合使用与多种药物联合使用 适应症(1)肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首
7、选药物；(2)在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；(3)T2D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。禁忌症 1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜;T1D不宜单独使用;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸
8、中毒;4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。6、使用造影剂后48小时内或肾功能恢复正常前不能使用 不良反应 消化道反应消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；过敏反应过敏反应 促进胰岛素分泌的药物促进胰岛素分泌的药物 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 磺脲类作用部位磺脲
9、类作用部位 钾离子通道钾离子通道 磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理 通过与胰岛通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合结合,关闭关闭KATP,细胞膜去极化细胞膜去极化,增加钙离子内流，从而促使胰岛素分增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。泌。故故降糖作用有赖于上存在相当数降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛量有功能的胰岛细胞。细胞。降糖特点降糖特点 剂量范围剂量范围 作用时间作用时间 半衰期半衰期 适用范围适用范围 格列苯脲格列苯脲 （优降糖）（优降糖）作用最强，时作用最强，时间最长间最长 低血糖风险最低血糖风险最大大 2.52.5-15mg15mg 1616-242
10、4 1010-1616 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 格列齐特格列齐特 中等中等 8080-320mg320mg 1010-2020 6 6-1212 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 格列吡嗪格列吡嗪 强，起效快，强，起效快，2.52.5-30mg30mg 8 8-1212 2 2-4 4 餐后血糖餐后血糖 格列喹酮格列喹酮 (糖适平糖适平)缓和，持续短缓和，持续短 9595从肝脏代从肝脏代谢谢 3030-180mg180mg 8 8 1.51.5 餐后血糖餐后血糖 轻度肾功能不轻度肾功能不全患者全患者 传统磺脲类传统磺脲类 建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量建议每一种药物不可
11、用足量，最大剂量为足量2/3 降糖特点降糖特点 剂量范围剂量范围 作用时间作用时间 半衰期半衰期 适用范围适用范围 格列齐特缓格列齐特缓释片（达美释片（达美康缓释片）康缓释片）降糖作用逐渐衰减降糖作用逐渐衰减 3030-120mg120mg 1616 空腹血糖空腹血糖 格列吡嗪控格列吡嗪控释片（瑞易释片（瑞易宁）宁）双层膜药物释放技双层膜药物释放技术术 5 5-20mg20mg 2424 空腹血糖空腹血糖 格列美脲格列美脲（亚莫利）（亚莫利）葡萄糖浓度依赖效葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事应，减少低血糖事件件 胰外作用：改善胰胰外作用：改善胰岛素抵抗岛素抵抗 1 1-8mg8mg 2424 5
12、 5 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 传统磺脲类传统磺脲类 建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3 使用条件：尚存一定胰岛功能2型糖尿病患者 不适用磺脲类药物的情况：（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病患者发生以下情况：各种急性并发症 发生某些应激状态，（3）已经出现严重的慢性并发症，晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足 磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应：低血糖：低血糖：最常见，最常见，老年人老年人尤为常见。尤为常见。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：其他的副作用：很少见
13、，消化道反应，皮疹，很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。粒细胞减少，肝功能损害。促进胰岛素分泌的药物促进胰岛素分泌的药物 那格列奈那格列奈 瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体 磺脲类药物受体磺脲类药物受体 去极化去极化 ATP 格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2 格列奈类药物与受体的结合位点格列奈类药物与受体的结合位点与与SU不同不同，其结合和解离速度更其结合和解离速度更快快、作用时间更短作用时间更短、亲和力更强亲和力更强。格列奈类药物格列奈类药物 格列奈类作用特点 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起
14、效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。起效快，作用时间短，起效快，作用时间短，作用强度强作用强度强 时间时间 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常 2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777 0 格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖作用更显著、更符
15、合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低 适应症 适用于：以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。可用于老年糖尿病患者 禁忌 1、T1D患者；2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；3、严重肝肾功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；5、对格列奈类药物过敏者。延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（Acarbose,Acarbose,拜糖平）、伏格列波拜糖平）、伏格列波糖（糖（Voglibose,Voglibose,倍
16、欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（MiglitolMiglitol）。）。AGIAGI主要主要降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水，如果饮食中碳水化合物的热能占化合物的热能占50%50%以上，以上，AGIAGI的降糖效果更为明显。的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。用温和，效果持续。作用机理：作用机理：淀粉淀粉 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双糖，蔗糖双糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-)-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）延缓延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。糖高峰低平，降低餐后血糖。对空腹血糖无直接作用，但可对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛