1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis DKA 糖尿病的常见急性并发症 胰岛素严重不足升糖激素不适当的升高糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调 DKA常见诱因 33%33%32%32%25%25%10%10%各种感染各种感染胰岛素应用不当胰岛素应用不当饮食失调饮食失调应激：大手术、创伤、分娩以及精神刺激等 应激：大手术、创伤、分娩以及精神刺激等 DKA发病机制和病生理 胰岛素不足、升糖激素升高 胰岛素胰岛素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高糖素胰高糖素 DKA发病机制和病生理 DKA酮体 酮体是脂肪分解代谢的产物，包括-
2、羟丁酸（占78左右），乙酰乙酸（占20），丙酮（占2）。丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，尿液放置过久就会“蒸发”掉，而出现尿酮体检查假阴性。尿酮体筛查试验，血中的 羟丁酸含量，弥补尿酮体检查的不足，监测酮症酸中毒是否彻底纠正的最可靠的指标 DKA临床表型 轻度：只有酮症，无酸中毒 中度：酮症+轻中度酸中毒 重度：酮症+意识障碍or二氧化碳结合力4.8mmol/L。3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。BUN/Cr比值提示血容量情况。DKA实验室检查 4.血糖：升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。5.
3、电解质 血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钾：动态变化。6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。DKA实验室检查 7.血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH7.35、CO2结合力降低。PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L轻度酸中毒 8.血浆渗透压（正常值正常值280310mmol/L）：多正常或轻度升高。失水严重可明显升高。鉴别诊断：鉴别诊断：低血糖昏迷低血糖昏迷 高渗昏迷高渗昏迷 乳
4、酸性酸中毒乳酸性酸中毒 尿毒症尿毒症 脑膜炎脑膜炎 脑血管病脑血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断 首要、极其关键首要、极其关键 *补液量：按体重的补液量：按体重的10%估计，先快后慢估计，先快后慢*补液速度：补液速度：12h NS 10002000ml，后根据情况调整；，后根据情况调整；3-6小时小时1000-2000ml；24小时小时4000-5000ml，严重脱水，严重脱水6000-8000ml。*输液种类：先用输液种类：先用NS，血糖降至，血糖降至 13.9 mmol/L 后改用后改用 5%GS，24g葡萄糖葡萄糖+1u短效胰岛素。短效胰岛素。*必要时口服补液必要时
5、口服补液 DKADKA治疗治疗-补液补液 1.持续静滴小剂量速效胰岛素：持续静滴小剂量速效胰岛素：可予可予0.1U/kg负荷量负荷量，持续，持续 0.1U/kg/h；如果；如果K3.3mol/L，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素 2.血糖下降速度血糖下降速度46mmol/L/h；12h复查血糖；复查血糖；3.BG13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素 BG18mmol/L，PH7.3mmol/L,可改可改 皮下皮下 DKA治疗-胰岛素 补钾：血钾补钾：血钾3.5mol/L 每升液体加每升液体加20-40mmol/L K(KCL 1.5-3.0g)24小时
6、补钾总量小时补钾总量6-10g DKA治疗治疗-补钾补钾 DKA治疗-补碱 积极补 K，慎重补碱；一般不必补碱 补碱指征：PH7.0，明显酸中毒临床症状（心血管、低血压、严重高血钾等）补碱的负面效应：脑脊液PH反常降低、血PH升高，加重组织缺氧、脑水肿 糖尿病酮症酸中毒治疗 治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血pH正常。血电解质正常。Thanks!Thanks!病例分析 患者 应明杨 男，24岁 主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。
7、但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120急诊送入。病例分析 既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。家族史：否认家族中有类似病史。体格检查：T 37.5、R 12次/分、P161次/分、BP 145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干
8、燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。病例分析 辅助检查 GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常规：WBC 22.3X109L，血气分析 PH 6.92、PCO2 14 PO2 132。尿常规 GLU 2+,KET 2+初步诊断：糖尿病酮症酸中毒 病例分析 处理 1.半卧位，吸氧。2.立即开通静
9、脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为 NS 250ml+RI 30u,以每小时40滴静脉滴注，一管为 NS 500ml，第三管为林格氏液。3.启用 胰岛素泵 NS30ML+RI30U,以每小时4ml 泵入。4.5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。5.第一小时补液达1500ml 以上。6.1小时后复查血糖 19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12。7.第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。病例分析 8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。9.复测血气 PH 7.23.症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L时，开始给予补5%GS+RI+10%氯化钾。10.安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。经急诊处理：T.37.6 P110次|分 BP 136|82HHmg 血气 PH 7.23 GLU12mmol/L 病情基本稳定,转入内分泌科治疗。