1、糖尿病急症糖尿病急症 省直中医医院内分泌科省直中医医院内分泌科 陆芝兰陆芝兰 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 DKA定义（1）胰岛素缺乏 升糖激素增多 糖代谢 脂肪代谢 水 电解质 酸碱代谢 DKA定义（2）严重脱水 高血糖 高酮血症、酮尿 水电解质紊乱 代谢性酸中毒。诱发因素 1.药物使用不当：停用或减少胰岛素、口服降糖药物、大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、多巴胺）、过量使用利尿剂 2.感染：呼吸、胃肠道、泌尿系感染、脓毒症 3.应激状态：创伤、手术、妊娠、分娩、过度紧张、情绪激动、急性心梗、脑血管疾病 诱发因素 4.饮食不当：暴饮暴食、进食大量含糖
2、及脂肪食物、酗酒或过度限制他碳水化合物 5.内分泌疾病：皮质醇增多症、垂体瘤 6.其他：剧烈呕吐、腹泻、高热和（或）高温环境时进水不足、消化道出血 临床特点 症状 原有的糖尿病症状加重。早期头晕、头痛、精神萎靡，食欲缺乏、恶心呕吐。部分不典型患者可出现类似于急腹症的临床表现，如广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛。体格检查 轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。进一步加重可出现心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克等循环衰竭表现。严重者：意识障碍甚至昏迷。严重代谢性酸中毒可刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变，可出现快而深长（Kussmaul）呼吸。部分患者因酮体呼出在呼吸中可嗅到类似烂苹果的
3、气味。实验室检查（1）尿常规：尿比重增加，尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型。（2）血糖：通常大于16.7mmol/L；若33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全（3）血气分析：酸中毒时血PH、CO2CP、PaCO2、BE下降，下降，AG升高。实验室检查（4）血酮体、肌酐：血酮体5mmol/L。肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻中度升高。（5）电解质：血钾：早期一般正常或略高，酸中毒纠正后可出现低钾血症。血钠：多为轻中度低钠血症。其他。（6）其他检查：包括血常规、淀粉酶、乳酸等检查。心电图及胸片有助于发现诱发疾病和继发疾病。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1、糖尿病病史
4、（多发生于、糖尿病病史（多发生于1型糖尿病）型糖尿病）2、诱因：感染最常见，各种应激情况、诱因：感染最常见，各种应激情况、手术、严重精神刺激、胰岛素中断手术、严重精神刺激、胰岛素中断 或不适当减量、饮食不当等。或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现、临床表现（1）“三多”加重）“三多”加重（2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味）呼气有烂苹果味）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（3）严重脱水）严重脱水 休克、循环衰竭休克、循环衰竭（4）神智）神智 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷（5）尿糖）尿糖+，尿酮体阳性，尿酮体阳性 血糖血糖 16.7 mmol/L 血酮体血
5、酮体 5.0 mmol/L 代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾 尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。可能。以下情况提示病情危重：以下情况提示病情危重：1.重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；2.血血PH7.1，CO2CP16.6mmol/L16.6mmol/L，予生理盐水，予生理盐水 +胰岛素。胰岛素。血糖下降至血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L）将生理盐水改为）将生理盐水改为5%GS5%GS或或5%GNS5%GNS（GS:INS=3
6、GS:INS=3-4g4g：1u1u）。）。血糖维持在血糖维持在11.1mmol/L11.1mmol/L左右，尿酮体（左右，尿酮体（-），可过渡到平），可过渡到平常治疗。如治疗常治疗。如治疗2 2小时血糖无明显下降，需将胰岛素剂量加倍。小时血糖无明显下降，需将胰岛素剂量加倍。（三）（三）补液：1、静脉补液：先快后慢，适时补钾。最初2h内补10002000ml，以后每1-2小时补5001000ml。4-6h内补总量的1/2。伴有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液（白蛋白、血浆）并抗休克。2、胃肠道补液：清醒者饮水，昏迷者胃管注入。（四）纠正电解质紊乱（四）纠正电解质紊乱 见尿补钾，血钾在正常
7、范围中间值即开始补钾。（五）纠正酸中毒（五）纠正酸中毒 DKA为继发性酸中毒，补充碱性药物要慎重。pH7.1一般不必补碱；严重酸中毒（pH340mOsm/L。4、电解质紊乱 实验室检查 5.血肌酐及尿素氮：多有增高。6.血常规：脱水血液浓缩，多表现为血红蛋白增高，白细胞计数升高。7.血气分析：乳酸中毒所致的代谢性酸中毒表现。诊 断 诊断：临床表现诊断：临床表现+实验室检查实验室检查 诊断标准：诊断标准：血糖血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）血钠血钠 155 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 350 mOsm/L 鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒 低血糖、低钠血症等导致的意识障碍 各
8、种原因引起的昏迷相鉴别。高渗性高血糖状态与糖尿病酮症酸中毒的鉴别 轻 中 重 血糖（mmol/L）13.9 13.9 13.9 33.3 动脉血 7.25-7.30 7.00-7.24 7 7.30 CO2CP（mmol/L）15-18 10-15 10 15 尿酮+/-血酮+/-血浆胶体渗透压（mOsm/L）不定 不定 不定 320 神志 有改变 有改变/昏睡 木僵/昏迷 木僵/昏迷 危重程度评估：所有HHS昏迷患者均为危重患者，但有以下表现者提示预后不良：1.昏迷持续48小时尚未恢复；2.血浆高渗透状态在48小时内未能纠正；3.昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性；4.血肌酐及尿素氮持续增高；5.合并革兰阴性菌感染；6.出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高。急诊处理急诊处理 1.一般措施一般措施 2.液体复苏液体复苏 3.短效胰岛素短效胰岛素 4.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 5.其他治疗其他治疗 谢谢 谢谢