1、LOGO 糖尿病患者的合理用药糖尿病患者的合理用药 第四军医大学唐都医院 药剂科 郑瑶 前言 糖尿病患病率高、患病人数多 2008 20岁以上 9.7%2010 18岁以上 11.6%，约1.139亿人 糖尿病控制不容乐观 多数患者得不到及时治疗 患者糖化血红蛋白达标率低 达标 控制糖尿病，刻不容缓！在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2型糖尿病患者的三级预防 概念 2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生
2、；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。一级预防的策略 高危人群优先干预 在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查。强化生活方式干预预防2型糖尿病 药物干预预防2型糖尿病 各国指南尚未广泛推荐 我国指南不推荐 二级预防的策略 血糖控制 对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林 三级预防的策略 控制血糖 强化血糖控制的措施不同人群获益不同 血
3、糖控制目标的选择上采用个体化的策略。血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林 2型糖尿病的控制 2型糖尿病的综合控制目标 血糖的控制目标应个体化 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，尽可能把血糖降低到正常水平。空腹6.1mmol/L 餐后2h7.8mmol/L HbA1c6%。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。但是应避
4、免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。2型糖尿病高血糖治疗路径 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。胰岛素治疗方案 治疗方案 起始治疗 基础胰岛素 预混胰岛素 强化治疗 多次皮下 胰岛素泵 胰岛素的起始治疗 注意事项 对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现
5、无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案。起始治疗中基础胰岛素的使用（1）基础胰岛素：中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。不必停用胰岛素促分泌剂。（2）使用方法 睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)。每35天调整1次，每次调整14U直至空腹血糖达标。（3）如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。起始治疗中预混胰岛素的使用 预混胰岛素：预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。1型糖尿
6、病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。起始治疗中预混胰岛素的使用 1.每日1次预混胰岛素 起始剂量 0.2U/(kg d)注射时间 晚餐前 调整方法：3-5天一次 每次1-4u 2.每日2次预混胰岛素 起始剂量:0.20.4U/(kg d)注射时间:早餐前 晚餐前 1:1 调整方法：3-5天一次 每次1-4u 胰岛素强化治疗方案 1.多次皮下注射胰岛素 餐时+基础胰岛素 3-5天调整一次 每次1-4u 每日3次预混胰岛素类似物 3-5天调整一次 胰岛素强化治疗方案 2.持续皮下胰岛素输注（CSII）与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗
7、方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。2型糖尿病心脑血管疾病防治 糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发生风险增加相关。心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加24倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。CDS慢性并发症调查组报告，在我国三甲医院的住院患者中2型糖尿病的并发症患病率分别为：高血压34.2%，心血管病17.1%，脑血管病12.
8、6%，下肢血管病5.2%。防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心血管疾病及因心血管疾病导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因子的患者。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常），并进行适当的抗血小板治疗。2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径 心血管病变风险因素的控制（一）高血压 高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一,约占糖尿病患者的30%80%。1型糖尿病出现的高血压往往与肾损害加重相关
9、，而2型糖尿病合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现，高血压可以出现在糖尿病发生之前。糖尿病和高血压共同存在使得并发症的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。非糖尿病人群中诊断高血压的切点（BP140/90mmHg）糖尿病患者高血压的诊断切点为收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg（BP130/80mmHg）糖尿病患者就诊时应当常规测量血压，由于糖尿病和高血压并存时风险叠加，因此如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗。血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，
10、降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为130/80mmHg 但过低的血压（如115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。生活方式的干预 主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗。ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂 （二）血脂异常 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降
11、低。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括 LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或较基线状态降低30%40%。对于没有心血管疾病且年龄在4 0 岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史
12、及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（4 0 0 mg/dl），可以先用降低甘油三酯贝特类药物治 疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。当他汀 类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3 mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L时可考虑加用 贝特类药物。对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐
13、等。（三）抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，大型的荟萃分析和多项临床试验证 明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。荟萃分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。还有研究显示，剂量200mg/d阿司匹林的总出血事件发生率分别为3.7%、11.3%和9.8%。因此，建议长期使用时阿司匹林的最佳剂量为75100mg/d 抗血小板治疗的推荐用法为：1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施。2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事
14、件一级预防措施，应注意整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础。（1）具有高危心血管风险（10年心血管风险10%）患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类消炎药或华法林）的成人应服用小剂量（75150mg/d）阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（2）具有中危心血管风险有1个或多个危 险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者：这类
15、糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林（75150mg/d）作为一级预防。（3）由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%）的成人糖尿 病患者。3.由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。4.对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的 糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。5.对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患 者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物 用于以下几类患
16、者：如阿司匹林过敏、有出血倾 向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应 用阿司匹林的活动性肝病患者。5.对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患 者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物 用于以下几类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾 向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应 用阿司匹林的活动性肝病患者。氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管 事件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生 后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患 者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。妊娠糖尿病 避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。4血糖控制的目标是空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3mmol/L，餐后1h7.8mmol/L；或餐2hPG6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以