1、杨文英 教授 北京中日友好医院 优化“强化降糖方案”优化“强化降糖方案”确保血糖达标并减少并发症确保血糖达标并减少并发症 胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案 适合中国适合中国T2DM病理生理特点病理生理特点 以达美康缓释片为基础的强化降糖方案以达美康缓释片为基础的强化降糖方案 优化的降糖方案优化的降糖方案 内容内容 权威指南：权威指南：血糖达标是减少糖尿病并发症的关键血糖达标是减少糖尿病并发症的关键1-4 1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2011;27(5):371-374 2.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,
2、讨论稿).苏州:2010.11.20 3.American Diabetes Association.Diabetes Care.2011;34(Suppl.1):S4-S10.4.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.控制血糖是延缓糖尿病控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的进展及其并发症发生的重要措施之一重要措施之一 糖尿病治疗的远期目标糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症达到预防慢性并发症 UKPDS：降糖达标，持续获益：降糖达标，持续获益 随机干预结束时随机干预结束时 1997 10
3、年随访观察结束时年随访观察结束时 2007 任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点 RRR p值值 12%0.029 9%0.040 微血管疾病微血管疾病 RRR p值值 25%0.0099 24%0.001 心梗心梗 RRR p值值 16%0.052 15%0.014 全因死亡全因死亡 RRR p值值 6%0.44 13%0.007 RRR=强化降糖后相对风险的下降强化降糖后相对风险的下降 1.UKPDS Group.Lancet 1998;352:837853.2.Holman R,et al.N Engl J Med 2008;359:15771589.研究结束时强化治疗组研究结束时强化治
4、疗组 HbA1c 7.0%The ADVANCE Collaborative Group.N ENGL J MED 2008.358:2560-72 ADVANCE：降糖达标，显著降低并发症降糖达标，显著降低并发症 5年随访结束时年随访结束时 主要主要微血管微血管事件事件 RRR p值值 14%0.01 肾脏事件肾脏事件 RRR p值值 21%0.0006 大血管和微血管复合终点大血管和微血管复合终点 RRR p值值 10%0.013 RRR=强化降糖后相对风险的下降强化降糖后相对风险的下降 研究结束时强化治疗组研究结束时强化治疗组 HbA1c 6.5%多中心、随机、对照临床研究，纳入多中心、
5、随机、对照临床研究，纳入20个国家个国家215个中心的个中心的11140例例T2DM患者，平均随访患者，平均随访5.5年年 ACCORD：激进的强化降糖治疗增加心血管死亡风险激进的强化降糖治疗增加心血管死亡风险 70%的患者联用了的患者联用了3-5种口服降种口服降糖药物糖药物 胰岛素的使用比例高达胰岛素的使用比例高达77%TZD的使用比例高达的使用比例高达91%the ACCORD Study Group,N Engl J Med 2008;358:2545-59 心血管死亡风险增加心血管死亡风险增加，P=0.02 优化“强化降糖方案”优化“强化降糖方案”确保血糖达标并减少并发症确保血糖达标并
6、减少并发症 胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案 适合中国适合中国T2DM病理生理特点病理生理特点 以达美康缓释片为基础的强化降糖方案以达美康缓释片为基础的强化降糖方案 优化的降糖方案优化的降糖方案 内容内容 患病率患病率(%)*城市人口患病率城市人口患病率 调查结果其包括了调查结果其包括了1 型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群中中,1型糖尿病的比例小于型糖尿病的比例小于5%我国糖尿病患病率迅猛增长，我国糖尿病患病率迅猛增长，但控制现状却不理想但控制现状却不理想 我国糖尿病流行病学调查我国糖尿病流行病学调查1 我国我国T2DM患
7、者达标率患者达标率2 1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.20 2.中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目*中国新诊断中国新诊断T2DMT2DM患者患者BMI较低，较低，血糖血糖水平水平较高较高 平均平均BMI(kg/m2)1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.20 2.徐国玲,等.中国糖尿病杂志.2008;16(5):288-290 中国中国T2DM患者患者BMI较低较低1 中国中国T2DM患者诊断时血糖水平较高患者诊断时血糖水平较高2 中国中国T2DM患者患者细胞功能
8、更差细胞功能更差*校正过种族划分影响后的结果校正过种族划分影响后的结果 HOMA%*中国人中国人细胞功能显著低于白种人细胞功能显著低于白种人1 中国中国T2DM患者患者细胞功能下降较细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2 空腹血糖空腹血糖mmol/L 相对比率相对比率 1.Torrns JI,et al.Diabetes Care.2004;27(2):354-361.2.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.亚洲国家亚洲国家T2DM肾脏事件发病率显著高于其它国家肾脏事件发病率显著高于其它国家1 （对（对ADVANCE研究不同地区糖
9、尿病并发症的比较分析）研究不同地区糖尿病并发症的比较分析）1.Clarke PM,et al.PLoS Med.2010;7:e1000236.2.Acta Physiologica Hungarica.2010;97(1):5256.肾脏事件累计发生率肾脏事件累计发生率(%)随访随访(年年)亚洲国家亚洲国家 东欧国家东欧国家 成熟市场经济体制国家成熟市场经济体制国家 n=11140 P=0.0007 近近10年间，全球年间，全球30%的肾脏透析费用来自于糖尿病肾病的肾脏透析费用来自于糖尿病肾病2 亚洲亚洲(中国中国)T2DM患者肾脏事件发病率高，患者肾脏事件发病率高，经济负担严重经济负担严重
10、 针对中国患者特点的治疗需求针对中国患者特点的治疗需求 与治疗现状仍存在差距与治疗现状仍存在差距 在重视改善胰岛素抵在重视改善胰岛素抵抗的同时，抗的同时，更应重视更应重视促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌 关注血糖达标的同时，关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并更加重视减少血管并发症的治疗措施发症的治疗措施 治疗需求治疗需求 中国患者中国患者特点特点 BMI相对较低相对较低 初诊时血糖水平高初诊时血糖水平高 细胞功能下降为主，细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 血管并发症发生率高，血管并发症发生率高，肾病患病率高肾病患病率高 治疗现状治疗现状 血糖控制不足，血糖控制不足，HbA1cHb
11、A1c达标率低达标率低 胰岛素和促泌剂是改善胰岛素和促泌剂是改善细胞分泌不足的细胞分泌不足的 两个重要的治疗措施两个重要的治疗措施 胰岛素胰岛素 促泌剂促泌剂 补充外源性胰岛素 促进内源性促进内源性胰岛素分泌胰岛素分泌 早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗同样有效改善胰岛素抵抗和同样有效改善胰岛素抵抗和细胞功能细胞功能 Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7 2011年最新发表的中国人群研究结果年最新发表的中国人群研究结果 与与NGT和和IGT人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下注射（
12、注射（CSII），一日多次胰岛素注射（），一日多次胰岛素注射（MDI）和口服降）和口服降糖药物（糖药物（OHA）强化降糖治疗的）强化降糖治疗的T2DM患者，胰岛素敏患者，胰岛素敏感性（感性（IR)和和细胞功能的变化情况细胞功能的变化情况 研究目的研究目的 Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7 强化治疗期，强化强化治疗期，强化治疗达标后，维持治疗达标后，维持至第至第2周结束周结束 研究设计研究设计 T2DM患者患者随机分组，随机分组，强化治疗强化治疗开始开始*第第2周周 1年年 第第0周周 随访期随访期 最初最初3个月，每月监测血糖个月，每月监测血糖 之后，每
13、之后，每3个月监测血糖个月监测血糖 强化治疗结束，强化治疗结束，随访开始随访开始 随访结束随访结束*入选入选48例例2型糖尿病患者，随机分为型糖尿病患者，随机分为持续胰岛素皮下注射持续胰岛素皮下注射(CSII)组组(N=16)，每日多每日多次注射胰岛素次注射胰岛素(MDI)组组(N=18)，口服降糖药物口服降糖药物(OHA，格列齐特，格列齐特/二甲双胍二甲双胍)组组(N=14)血糖达标定义：血糖达标定义：FPG6.1 mmol/L和和PPG8.0 mmol/L 留取血样，留取血样，测定相关评估指标（测定相关评估指标（NGT 和和 IGT只在基线时测定）只在基线时测定）Hu Y,et al.Di
14、abetes Care.2011;34:1-7 主要评估指标主要评估指标 糖代谢情况：糖代谢情况：FPG、PPG、HbA1c水平水平 临床完全缓解比例临床完全缓解比例*HOMA-IR：反映患者胰岛素抵抗的指标：反映患者胰岛素抵抗的指标 HOMA-：反映患者：反映患者细胞功能的指标细胞功能的指标 其他：其他：TG、TC、HDL、LDL、FFA等等 Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7*临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，采后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖用饮食
15、和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L 临床完全缓解组强化治疗后和随访临床完全缓解组强化治疗后和随访1年时，年时，FPG和和PPG水平较未完全缓解组更低水平较未完全缓解组更低 FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)两组治疗前后空腹血糖水平比较两组治疗前后空腹血糖水平比较 两组治疗前后餐后血糖水平比较两组治疗前后餐后血糖水平比较 Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7 临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，后，采用饮
16、食和运动治疗控制空腹血糖采用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L 强化治疗前强化治疗前 强化治疗后强化治疗后 随访随访1年时年时 早期使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗早期使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗临床完全缓解比例相当临床完全缓解比例相当 Hu Y,et al.Diabetes Care.2011;34:1-7 采用不同治疗方案的患者临床完全缓解例数采用不同治疗方案的患者临床完全缓解例数 临床完全缓解例数临床完全缓解例数 完全缓解患者完全缓解患者总例数为总例数为21例例(比例为比例为44%)临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖采用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L*BMI 20-25kg/m2,使用格列奇特治疗；使用格列奇特治疗；BMI 25-35kg/m2,使用二甲双胍治疗；血糖使用二甲双胍治疗；血糖仍不达标，两者可联用仍不达标，两者可联用*临床完