1、 糖尿病病人 围手术期的处理 天水市第二人民医院 张和顺 近年来观察到糖尿病的发病率逐渐增高，而糖尿病病人中不少同时患外科疾病而需手术治疗；糖尿病的一些开发症需要外科处理；某些疾病或手术可能诱发糖尿病；手术纠正糖尿病或治疗糖尿病。可见，糖尿病与外科关系密切。糖尿病病人围手术期的风险 心血管 糖尿病性心脏病包括心脏和大血管、微血管、心肌自主神经、冠脉动脉粥样硬化等。其中以冠心病最为常见。糖尿病性心脏病的临床表现不典型，约1/3以上的病人发生无性心肌梗塞，因此对所有的糖尿病病人进行手术前都必须看作有冠心病可能，糖尿病病人还能发展为心肌病并在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭。术前的评估必须特别注
2、意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状。因为这将会改变处理的方法。高血压 据世界卫生组织报告糖尿病人群高血压患高血压患病率为2040%，为普通人群的1.52.0倍，糖尿病合并高血压的最大危险是加速了动脉粥样硬化，伴高血压的糖尿病病人比相同的年龄，性别的非高血压糖尿病病人的冠心病发生率高45倍。肾病 在糖尿病发生20年后，约50%有糖尿病性肾病的临床表现。是糖尿病病人致死的重要原因之一。糖尿病肾病有广泛的肾小球滤过率减少致血容量增加而发生高血压。自主神经病变 自主病变涉及胃肠道，可使排空迟缓，损害食管和胃肠道的功能，糖尿病病人胃肠道功能紊乱的发生率与年龄、病程、空腹血糖值密切相关。感染 感染是糖尿
3、病重要的致死原因之一，手术后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌败血病，而非糖尿病病人的性病率不到1%。控制血糖可能对预防感染、维持宿主抵抗力是重要的。创伤不愈 创造愈合的缺欠包括：1）胶原合成缺乏，2）缺乏牵引韧力，3）白细胞功能受抑制，4）毛细血管内向生长减少，5）给予胰岛素甚至不一定要血糖值恢复正常即能改善这种情况。麻醉和手术对糖尿病的影响 在烧伤、败血病、创伤和心肌梗塞时，应激反应机能使非糖尿病病人引起糖尿病，手术的侵袭类似应激反应也常能导致高血糖。糖尿病人围手术处理其关键是调整高血糖及代谢紊乱。1、术前处理 糖尿病病人的术前处理应根据择期或急诊手术进行处理。对于平诊择期手术，应在术前
4、3-7天入院，内外科医生应密切配合，对病人应掌握内科情况，包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症，如冠心病、高血压、神经病变、视网膜病变、肾病等。病史中还要了解以往酮症酸中毒，低血糖及发生的次数。要通过详尽地询问病史，细致的体检以及必要的实验室和功能检查，如血糖、尿常规、血气、尿素氮，肌酐、心电图、心脏多普勒超声，眼底等掌握病人的整体状况。要求术前调控空腹血糖低于8.3mml/c；尿中无酮体，24小时尿糖调控在5-10g,这样会大大减少术中、术后并发症。术前已用口服药来控制糖尿病的病人，在术前2-3天都应改用普通胰岛素注射。对于急诊手术的糖尿病病人应权衡糖尿病的程度，有糖尿病急性开发症，如
5、酮症酸中毒、高渗性非酮症综合症和手术的大小及紧迫性，在病人允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗，根据血糖情况给予胰岛素滴注，1小时后开展麻醉和手术。如严重的腹部外伤，大出血等必须立即手术者，也要在术前取血，尿标本化验检查，术中根据结果再处理。2、术中和术后处理 A、血糖的监测，围手术期血糖的监测十分重要，术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误，引起的后果是严重的。2、术中和术后处理 血糖监测手术前测血糖一次，术中根据时间的长短复测血糖1-2次，术后也要复测1次，以后每天测血糖多次(根据病
6、情)B、胰岛素的应用 使用的方法一般是将普通胰岛素加入葡萄糖中静脉滴入，胰岛素与糖的比例以1-2比5-7g为宜，保持血糖在8.3-13.9mml/c范围。术后继续按此静滴，至进食后可酌情改变皮下每6小时1次。低血糖调整剂量，满意的胰岛素化疗是达到避免术中及术后出现高血糖，昏迷及酮症酸中毒。C、病人的营养维持 手术后病人多数暂不能摄入足够的营养物质，尤其开腹手术，机体处于饥饿状态下，容易分解体内的脂肪和蛋白质，使酮体产生增多，易合并酮症酸中毒，所以外界补充能量是必要的，术中及术后给足够的胰岛素情况下也要给适量的葡萄糖可以减少蛋白质，脂肪的分解，可提供脑组织对葡萄糖的需要。C、病人的营养维持 也有
7、少数人主张术后葡萄糖量200-250g/日。氯化钾每日3-6g可以加入葡萄糖和生理盐水中静脉滴注，浓度为0.2-0.3为宜。补钾时注意肾功能状态，每日尿量超过500mml以上较为安全。总之，胰岛素治疗加足够的葡萄糖供应及氯化钾是保持病人正常代谢和保证手术顺利进行的最有效途症。术后应尽早恢复进食，进食后可以皮下胰岛素控制血糖，也可以饮食配以。服降糖药控制血糖，如超过3天的禁食者应考虑静脉营养补充每日葡萄糖量保证在250-300g，蛋白质0.8-1.2g/kg，脂肪0.6-1.08/kg按此量配制。总液体量应保持在2500-3000mml。总之，我们要重视询问病史，术前常规检查血糖，尿糖(尤其老年患者)，发现外科疾病合并糖尿病。外科糖尿病的处理重点在于有效的监测控制血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防治感染，降低术后并发症发生率。