1、内容提要内容提要 妊娠糖尿病妊娠糖尿病管理管理 糖尿病人围手术期管理糖尿病人围手术期管理 儿童和青少年糖尿病管理儿童和青少年糖尿病管理 老年糖尿病管理老年糖尿病管理 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）发病现状）发病现状 几个问题：几个问题：1 1、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加 2 2、孕妇和家属对孕期的保健需求、孕妇和家属对孕期的保健需求 3 3、安全妊娠和健康后代、安全妊娠和健康后代 4 4、临床医生对妊娠糖尿病的认识、临床医生对妊娠糖尿病的认识 GDM 发病的相关因素 1 1、遗传因素遗传因素 2 2、年龄、年龄
2、：高龄妊娠：高龄妊娠 岁以下：岁以下：3.7%;3.7%;-岁岁:7.5%:7.5%；超过；超过岁岁:13.8%:13.8%3 3、体重：超重与肥胖、体重：超重与肥胖 4 4、种族：亚洲女性属高发病率种族、种族：亚洲女性属高发病率种族 5 5、地区：城市、地区：城市 农村农村 6 6、多胎、多胎 GDMGDM发病率发病率(0.1(0.1-.),),多数为多数为 -；GDMGDM的危险因素的危险因素 有有GDMGDM或或T2DMT2DM家族史家族史 妊娠前肥胖（妊娠前肥胖（BIM27BIM27）出生时体重出生时体重4KG4KG 巨大胎儿史巨大胎儿史 年龄年龄3535岁岁 先前妊娠发生糖耐量低减（
3、先前妊娠发生糖耐量低减（IGTIGT）或史）或史 先前妊娠死产或流产、早产、死胎先前妊娠死产或流产、早产、死胎 、畸胎、畸胎 本次妊娠羊水过多和巨大胎儿本次妊娠羊水过多和巨大胎儿 ；反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊 炎等感染炎等感染 连续两次空腹晨尿糖阳性连续两次空腹晨尿糖阳性 GDMGDM并发症并发症 巨大胎儿发生率高巨大胎儿发生率高-占占15%15%-45%45%-母体高血糖母体高血糖-胎儿高胰胎儿高胰岛素血症岛素血症 胎儿生长迟缓胎儿生长迟缓-胎盘血管病变胎盘血管病变 死产发生率高死产发生率高-占占5 5-15%15%-微血管病变微血管病变-胎
4、盘功能障碍胎盘功能障碍 新生儿死亡率高新生儿死亡率高-4 4-10%10%-死因死因:新生儿呼吸君迫综合征新生儿呼吸君迫综合征 新生儿低血糖新生儿低血糖 高胆红素血症高胆红素血症 先天性心脏病和肥厚性心肌病先天性心脏病和肥厚性心肌病 胎儿畸形发生率胎儿畸形发生率7.57.511.9%11.9%-主要发生在前主要发生在前8 8周周 儿童期肥胖、儿童期肥胖、2 2型糖尿病、智力、行为影响型糖尿病、智力、行为影响 胎儿方面胎儿方面:GDMGDM和和DMDM母亲的新生儿应视为早产儿进母亲的新生儿应视为早产儿进入入NICUNICU至少监测至少监测2424小时小时!母体方面母体方面 妊毒症患病率高妊毒症患
5、病率高(2(2-3 3倍倍)-约约25%25%-血管病变血管病变;洋水过多洋水过多-约约25%25%-畸形畸形,尿量过多有关尿量过多有关;剖腹产剖腹产-巨大胎儿巨大胎儿;早产早产:6%:6%-25%;25%;酮症酸中毒酮症酸中毒:原因原因:血糖过高或过低血糖过高或过低,糖皮质激素糖皮质激素,感染感染,妊高征妊高征,精神心理因素精神心理因素.低血糖低血糖;脂代谢紊乱、高血压危险性增加脂代谢紊乱、高血压危险性增加;尿路感染尿路感染.定义、分类及诊断标准 1.妊娠糖尿病定义：妊娠期出现的糖耐量异常和糖尿病 IGT 妊 娠 期 DM 早 中 晚 正常？正常 IGT DM 2.糖尿病合并妊娠 糖尿病糖尿
6、病(1(1型或型或2 2型型)妊娠+糖尿病 糖尿病糖尿病(1(1型或型或2 2型型)血糖筛查血糖筛查 血糖筛查血糖筛查 筛查时间：筛查时间：高危人群：妊娠早期（高危人群：妊娠早期（2424周）周）,第一次产前检查。第一次产前检查。所有妊娠妇女应在妊娠所有妊娠妇女应在妊娠24242828周采取以下两种方周采取以下两种方法之一测定血糖：法之一测定血糖：方法方法:1.50g1.50g葡萄糖葡萄糖1 1小时血糖测定小时血糖测定(GCT:(GCT:阳阳性性:7.2mmol/L),:7.2mmol/L),做做OGTTOGTT。此法敏感度。此法敏感度9090，漏，漏诊率诊率1010。2.2.直接直接75gO
7、GTT75gOGTT WHO血糖指标图示 糖尿病糖尿病 IGRIGR 空腹血糖空腹血糖 (mmol/dl)(mmol/dl)75g OGTT275g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/dl)(mmol/dl)7.07.0 6.16.1 7.87.8 11.111.1 正常糖耐量正常糖耐量 IFGIFG IGTIGT IGR=IFG+IGTIGR=IFG+IGT ADA CHINA WHO 75g-G VPG(mmol/L)75g-G VPG(mmol/L)IGT DM IFG F 5.3 5.5 7.0 7.07.0 6.1 7.0 1h 10.0 10.2 2h 8.6 8.2 7
8、.8 11.111.1 7.8 5.8mmol/LFPG5.8mmol/L或妊晚期监测应或妊晚期监测应 更频繁更频繁 超声监测超声监测 妊娠期治疗对策妊娠期治疗对策 2 2、饮食疗法、饮食疗法 原则原则:提供足够热量与合理营养提供足够热量与合理营养,促使胎儿正常促使胎儿正常发育发育 避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖 3.3.运动疗法运动疗法 原则原则:个体化个体化,因人而异因人而异;强调运动的安全性强调运动的安全性,站立工作较坐位工作发生早站立工作较坐位工作发生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加,安全指标安全指标:不导致宫内君迫和发育迟缓
9、不导致宫内君迫和发育迟缓,不引起宫缩出现不引起宫缩出现.母体心率母体心率=(220=(220-年龄年龄)70%)70%血压血压140mmHg140mmHg 方法方法:缓慢行走每周缓慢行走每周3 34 4次次,每次每次2020分钟分钟.4.4.药物降糖疗法药物降糖疗法 1.1.口服降糖药使用问题口服降糖药使用问题.第一代磺脲类降糖药可通过胎盘第一代磺脲类降糖药可通过胎盘,禁用禁用.第二代磺脲类降糖药第二代磺脲类降糖药(优降糖和美比达优降糖和美比达)和二甲双胍不通过胎盘和二甲双胍不通过胎盘,孕孕3 3个月后使用个月后使用未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有争论，争论
10、，未获未获FDAFDA批准批准.2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗 原则原则:1.1.优先考虑人胰岛素使用优先考虑人胰岛素使用 2.2.强化血糖控制强化血糖控制,同时避免低血糖发生同时避免低血糖发生 3.3.密切血糖监测密切血糖监测 4.4.灵活调节胰岛素用量灵活调节胰岛素用量 5.5.糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖的用量，避免低血糖 6.6.分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同 糖尿病人围手术期管理糖尿病人围
11、手术期管理 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响 应激状态应激状态 手术手术、麻醉麻醉、焦虑焦虑、疼痛疼痛、低血压低血压、高热高热、低低温温、创伤创伤 应激的影响应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素糖皮质激素、GHGH、胰高糖素等水平升高胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动血糖波动 诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症 麻醉麻醉、失血和抗感染用药有可能使原失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心来处
12、于边缘状态的心、肾功能加重肾功能加重 糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1 1.5 5倍倍。突出突出 表现于老年表现于老年、病程长病程长、血糖控制不佳者血糖控制不佳者，使：使：麻醉意外增加麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫胃瘫、尿潴留尿潴留、低体温低体温、低血压等低血压等 大血管病变大血管病
13、变 心血管病变心血管病变心肌缺血心肌缺血、充血性心力衰竭充血性心力衰竭、心律失常心律失常、高血压高血压、心性猝死等心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血暂时性脑缺血、脑梗死脑梗死、脑出血等脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞动脉栓塞、深部静脉栓塞等深部静脉栓塞等 术前准备及评估术前准备及评估 择期手术择期手术 全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症 术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下以下 对于对于OAD血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗 O
14、AD 控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药 大中手术在术前大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗 急诊手术急诊手术 评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱 小手术小手术 既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素用胰岛素 大中型手术大中型手术 术中均需静脉应用胰岛素术中均需静脉应用胰岛素 血糖控制的目标
15、为血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L 术中宜输注术中宜输注 5%葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血，以防止低血糖糖 术中处理术中处理 术后处理术后处理 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血血浆葡萄糖大于浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。范围内。一般一般的
16、目标的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适在某些情况下更为合适 中、小手术术后血糖应控制在中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间之间 在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖 儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 发病率发病率 我国儿童青少年我国儿童青少年 1 型糖尿病的发病率约为型糖尿病的发病率约为 0.6/10 万，但患者人数不少于万，但患者人数不少于 100 万万 治疗方案及原则治疗方案及原则 胰岛素治疗胰岛素治疗 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 心理治疗和教育心理治疗和教育 血糖的自我监测血糖的自我监测 门诊随访门诊随访 2 型糖尿病型糖尿病 临床表现临床表现 发病较隐匿发病较隐匿 多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦 不易发生酮症酸中毒不易发生酮症酸中毒 部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下 2 型糖尿病的筛查型糖尿病的筛查 对象：有高危因素的儿童或青少年对象：有高危因素的儿童或青少年